范茂林

高血壓是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的重要危險因素之一，它促進動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，影響AMI的發(fā)生、發(fā)展及預后。本文通過分析邵陽市中心醫(yī)院2001年1月至2007年12月高血壓患者與同期血壓正常患者發(fā)生AMI的臨床資料，探討高血壓并發(fā)AMI的臨床特點，旨在提高對高血壓并發(fā)AMI的認識，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

175例AMI患者來自2001年1月至2007年12月住院患者。93例合并高血壓患者為A組，男59例，女34例，年齡47～86歲。高血壓1級17例；2級29例：3級47例。心肌梗死部位：下壁31例，前壁29例，前間壁15例，前下壁11例，非ST段抬高型心肌梗死7例。82例無高血壓患者為B組，男51例，女31例，年齡50～82歲。心肌梗死部位：下壁29例，前壁27例，前間壁13例，前下壁8例，非ST段抬高型5例。兩組病例在性別、年齡、梗死部位間比較差異顯著性（P＞0.05）。

1.2 診斷標準

原發(fā)性高血壓診斷符合1999年世界衛(wèi)生組織與國際高血壓協會原發(fā)性高血壓診斷標準；AMI診斷標準依據世界衛(wèi)生組織標準。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件作統(tǒng)計學處理，以P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 AMI與脈壓的關系見表1。

表1 A、B兩組脈壓的改變

從表1可以看出，高血壓合并AMI組脈壓均高于非高血壓并心肌梗死組，兩組間比較差別有顯著性（P＜0.05）。

2.2 臨床表現

心肌梗死典型臨床表現為胸前區(qū)疼痛，A、B兩組胸前區(qū)疼痛的情況見表2。

表2 A、B兩組胸前區(qū)疼痛情況（例）

從表2可以看出，有典型胸前區(qū)疼痛患者A組63例（67.7%），B組69例（84.1%）；無痛性心肌梗死：A組30例（32.3%），B組13例（15.9%），兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 A、B兩組主要并發(fā)癥見表3。

表3 A、B兩組主要并發(fā)癥比較 [例(%)]

從表3可以看出，A組患者嚴重心律失常、心源性休克、心力衰竭、再梗死和死亡的發(fā)生率均高于B組，且除室性期前收縮兩組間比較無顯著性差異外，其余各組間比較均有顯著性差異（P＜0.05）。

3 討 論

高血壓是心肌梗死的高危因素之一，高血壓常合并有胰島素抵抗、血脂紊亂等從而加速血管內皮功能失調，加重動脈粥樣硬化的發(fā)展，此外高血壓引起左心室肥厚可加重冠狀動脈微血管病變.故高血壓合并AMI時，心肌缺血特別嚴重，病死率高。

許多流行病學和大規(guī)模臨床試驗證明血壓水平與冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑陌l(fā)病率呈線性關系[1]，降壓治療能顯著降低冠心病的發(fā)病率，但有研究表明積極的降壓治療并未使冠心病的發(fā)病和預后達到理想的預期值，人們越來越認識到脈壓水平對冠心病發(fā)病和預后的影響遠大于舒張壓。脈壓增大是心血管疾病的獨立預測因子[2,3]。脈壓由心臟及血管兩方面因素決定，脈壓水平增高反映大動脈硬化，大動脈硬化通過各種機制使收縮壓上升，舒張壓下降，而舒張壓的下降會使冠狀動脈供血不足，從而加劇心肌缺血，增加冠心病患者發(fā)生心肌梗死的危險性. 本文結果顯示，A組脈壓水平均高于B組（P＜0.05），差別有顯著性，提示心肌梗死患者脈壓水平越高預后越差。

無痛性心肌梗死多在高血壓基礎上發(fā)生，癥狀多不典型。本組資料顯示，A組發(fā)生率明顯高于B組（P＜0.05），Ghione[4]報道，痛覺敏感度與高血壓呈負相關，因此高血壓患者發(fā)生心肌梗死時可無胸痛。另外，可能是高血壓組患者急性心力衰竭、嚴重心律失常和休克發(fā)生率高，掩蓋了胸痛癥狀。同時報道指出AMI后出現心功能不全時，β-內啡肽含量增高，β-內啡肽有心肌抑制作用，也是內源性鎮(zhèn)痛劑，可能是心功能不全患者胸痛不明顯的原因[5,6]。

據文獻報道，高血壓合并左心室肥厚時，發(fā)生AMI后心肌缺血嚴重，嚴重心律失常及心力衰竭的發(fā)生增加，猝死的危險性明顯增加[7]。本組資料表明，室性心動過速、心室顫動、新發(fā)心房顫動及Ⅱ°以上房室傳導阻滯的發(fā)生率A組高于B組，心功能不全患者A組明顯多于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），可能是高血壓常合并左心室肥厚，在急性心肌缺血時使心臟的舒張功能和收縮功能障礙，致心功能衰竭加重。另外高血壓的AMI患者左心室舒張功能不全也是影響心功能的重要因素。

從本組資料看出，A組再梗死發(fā)生率為10.8%高于B組2.4%，梗死發(fā)生可能與血壓波動，血壓過高時心臟后負荷增加，加重心肌缺血；或血壓過低，尤其舒張壓過低，會影響心肌灌注，加重心肌缺血，導致再梗死。故高血壓發(fā)生AMI應控制血壓，保持血壓平穩(wěn)。高血壓是心肌梗死急性期死亡的危險因素之一[8]。本組資料顯示，A組病死率達16.1%，明顯高于B組8.5%，死因主要為嚴重心律失常和心力衰竭。合并高血壓的AMI患者住院期間病死率高，近期預后差，其原因與血壓高、左心室肥厚和AMI并發(fā)癥多有關。高血壓引起的左心室肥厚能加重微血管病變。因此，高血壓合并AMI應積極控制血壓和逆轉左心室肥厚，可望改善此類患者的近期預后。

[1]劉力生.高血壓[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:850-851.

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