趙春玉 雷 霆

慢性充血性心力衰竭是由于任何原因引起的心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，導(dǎo)致心室充盈和射血障礙而引起的一組臨床綜合征[1]。據(jù)我國(guó)各地醫(yī)院調(diào)查，心力衰竭住院率占心血管病的20%，而病死率占40%[2]，嚴(yán)重危害人民的健康。我們對(duì)心力衰竭患者應(yīng)用ACEI類聯(lián)合β受體阻滯劑治療，觀察到應(yīng)用兩藥聯(lián)合治療患者的心功能明顯改善，病死率下降，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

根據(jù)心功能分級(jí)，選擇2006年1月至2007年9月在洛陽(yáng)市白馬醫(yī)院門診心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)慢性患者119例，除外哮喘、慢性支氣管炎、糖尿病、腎功能不全（血清肌酐值＞3mg/mL）等禁忌證，按照數(shù)字隨機(jī)法分成兩組。治療組60例，男20例，女40例，年齡平均64.92歲，病程17.75個(gè)月，心功能Ⅱ級(jí)49例，Ⅲ級(jí)11例；高血壓性心臟病27例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病22例，心肌病6例，風(fēng)心病5例。對(duì)照組59例，男19例，女40例，年齡平均65.21歲，病程平均18個(gè)月，心功能Ⅱ級(jí)48例，Ⅲ級(jí)11例；高血壓性心臟病28例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病20例，心肌病5例，風(fēng)心病6例。兩組患者年齡、性別、病程、心功能分級(jí)、病因經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)重心律失常（HR＜60次/分，Ⅱ°、Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯等）、低血壓、慢性阻塞性肺疾病、使用其他β受體阻滯劑、有哮喘病史、嚴(yán)重肝腎功能不全者、血糖控制不佳的糖尿病患者。

1.3 治療方法

對(duì)照組給予常規(guī)治療；治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予美托洛爾（阿斯利康制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字32025391）治療，初始劑量6.25 mg，目標(biāo)劑量25mg，2次/d，38d達(dá)目標(biāo)劑量；馬來(lái)酸依那普利初始劑量2.5mg，目標(biāo)劑量10mg，2次/d，42d達(dá)目標(biāo)劑量。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄初期因心力衰竭加重達(dá)Ⅳ級(jí)而住院情況；治療前后臨床癥狀（心功能改善情況）；記錄治療前后動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、24h動(dòng)態(tài)心電圖及抽血檢查肝腎功及電解質(zhì)情況；治療前后心臟彩超指標(biāo)LVDd、LVEF和18個(gè)月后死亡數(shù)。

1.5 療效判定

根據(jù)心功能改善情況判斷療效。心功能改善2級(jí)為顯效，心功能改善1級(jí)為有效，未達(dá)到有效指標(biāo)為無(wú)效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用配對(duì)u檢驗(yàn)，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療2個(gè)月后心功能改善比較，見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后24h平均BP、HR變化，見(jiàn)表2。

表1 兩組治療2個(gè)月后心功能改善比較

表2 兩組治療前后24h平均BP、HR變化（mmHg）

2.3 兩組治療前后左室功能變化，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后左室功能變化

2.4 不良反應(yīng)

治療組1例用藥1周后出現(xiàn)靜息心率＜55次/分，1例出現(xiàn)Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯，2例出現(xiàn)低血壓。對(duì)照組2例出現(xiàn)咳嗽不能忍受，1例出現(xiàn)低血壓。用藥前后的肝腎功能及電解質(zhì)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

2.5 治療期間觀察

治療組治療初期（4周內(nèi)）12例因心力衰竭加重達(dá)Ⅳ級(jí)而住院（21.43%），18個(gè)月后10例死亡（17.86%）；而對(duì)照組治療初期4例因心力衰竭加重達(dá)Ⅳ級(jí)而住院（7.14%），18個(gè)月后20例死亡（35.71%）。

3 討 論

目前認(rèn)為，心力衰竭不僅存在血流動(dòng)力學(xué)紊亂，還存在著神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂。近十年心力衰竭的治療模式發(fā)生了巨大變化，治療目的已從過(guò)去的改善臨床癥狀和血流動(dòng)力學(xué)異常，轉(zhuǎn)變?yōu)樽钄嗌窠?jīng)-內(nèi)分泌的過(guò)度激活和抑制心臟重塑，從而改善心力衰竭患者長(zhǎng)期預(yù)后及降低病死率[1]。在心力衰竭患者的治療中，藥物治療仍是主要手段，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的異常激動(dòng)在心力衰竭的發(fā)展中起關(guān)鍵作用。ACEI抑制RAS和SAS，同時(shí)擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈，抑制醛固酮生成，促進(jìn)水鈉排出，減輕心臟前后負(fù)荷，抑制心臟的RAS，逆轉(zhuǎn)心室肥厚，防止和延緩心室重構(gòu)。還能增加激肽活性及激肽介導(dǎo)前列腺素的合成，從而奠定作為治療心力衰竭的基石。且心力衰竭時(shí)腎上腺素系統(tǒng)的激活對(duì)心肌細(xì)胞的損傷介導(dǎo)心室重塑，心肌β受體下降，心肌收縮和舒張期張力增強(qiáng)，耗氧量增加和舒張功能受損。而β受體阻滯劑可減輕兒茶酚胺對(duì)心肌的毒性作用，使β受體上調(diào)，增加心肌收縮反應(yīng)性，改善舒張功能；減少心肌細(xì)胞Ca2+內(nèi)流，減少心肌耗氧量；減慢心率和控制心律失常，防止、減慢和逆轉(zhuǎn)腎上腺素能介導(dǎo)的心臟重塑和內(nèi)源性的心肌收縮功能異常[3-5]。

由此可見(jiàn)，心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)的慢性心力衰竭患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用美托洛爾和依那普利聯(lián)合治療，更能有效地抑制血管緊張素Ⅱ的濃度[4]，更有利于延緩及阻滯心室重塑，改善心力衰竭的生物學(xué)性質(zhì)，緩解臨床癥狀，減少心力衰竭再住院率，減少心臟惡性事件的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，是較合理、安全、經(jīng)濟(jì)和有效的，值得臨床廣泛推廣和應(yīng)用。

[1]郭靜萱.慢性心力衰竭的診治進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科學(xué)雜志,2007,27(1):11.

[2]王吉耀.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:191.

[3]蔡文陽(yáng),吳平彬.辛伐他汀改善慢性心力衰竭預(yù)后的臨床觀察[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科學(xué),2005,25(4):339.

[4]胡大一,田新利.慢性心力衰竭應(yīng)該先用什么——β受體阻滯劑還是ACE抑制劑[J].中國(guó)醫(yī)刊,2006,41(5):2-4.

[5]劉延紅,王靜杰. 培哚普利聯(lián)合美托洛爾治療慢性心力衰竭臨床觀察[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(13):74-75.