辜小花

(四川省人民醫(yī)院血液凈化中心 四川成都 610017)

血液透析中低血壓是指平均動(dòng)脈壓比透析前下降3.99KPa(30mmHg)以上,或收縮壓降至11.97KPa(90mmHg)以下,它是血液透析患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,發(fā)生率為25%～50%[1],典型癥狀有惡心、嘔吐、脈搏加快、血壓正?；蛏杂邢陆?、患者主訴頭暈眼花、出冷汗、面色蒼白、暈厥等。其發(fā)生的原因主要為超濾量過(guò)多或速度過(guò)快引起的血容量下降。尿毒癥患者接受維持性血液透析治療早期,缺乏相關(guān)知識(shí),不注意水鈉控制,透析間期體重增長(zhǎng)過(guò)多,且飲食結(jié)構(gòu)不科學(xué),引起營(yíng)養(yǎng)不良,容易在血液透析過(guò)程中發(fā)生低血壓。因此,加強(qiáng)對(duì)早期血液透析患者的飲食指導(dǎo)就顯得尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年1月至2010年2月新入本中心的患者40例,男23例,女17例,多囊腎3例,慢性腎炎19例,糖尿病18例,年齡23～71歲,透析頻率2～3次/周,4h/次。都采用德國(guó)費(fèi)森4008S透析機(jī),聚砜膜高通量透析器進(jìn)行血液透析。

1.2 方法

將40例患分為A,B2組,A組:男12例,女8例,多囊腎1例,慢性腎10例,糖尿病9例,B組:男11例,女9例,多囊腎2例,慢性腎炎9例,糖尿病9例。A組患者不接受飲食指導(dǎo),B組患者從第1次透析治療開(kāi)始即在每次透析過(guò)程中接受主管護(hù)士的飲食指導(dǎo)。觀察期為3個(gè)月。收集A,B2組患者前3個(gè)月的血液透析記錄單,A組20例663例次,B組20例643例次。對(duì)2組記錄單進(jìn)行分析比較。并向2組患者發(fā)放問(wèn)卷,調(diào)查患者對(duì)血液透析病人的飲食知識(shí)的了解情況及了解的途徑,并對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行整理分析。

1.3 實(shí)施飲食指導(dǎo)

1.3.1 控制鈉鹽和水分的攝入 鈉鹽的攝入應(yīng)根據(jù)病情與血鈉水平。病人若有高血壓、心力衰竭、肺水腫、嚴(yán)重全身性水腫,每天鈉鹽的攝入量應(yīng)控制在0.5～1.0g;普通病人應(yīng)控制在每天2.0～3.0g。如果患者不習(xí)慣低鹽飲食,可以加蔥蒜提味,增進(jìn)食欲。少食含水分多的食物,如水果、粥、湯、冷飲等,不喝茶和咖啡,用有刻度的小杯子,養(yǎng)成小口喝水,限量飲水的習(xí)慣?？诳蕰r(shí)可用含冰塊,冷水漱口等方式降低口渴感。糖尿病病人控制血糖,以免高血糖增加口渴感。建議病人及病人家屬在家時(shí)測(cè)量體重并記錄體重,尿量及攝入量[1]。向患者強(qiáng)調(diào)控制體重增長(zhǎng)的重要性,如體重增長(zhǎng)過(guò)快,水鈉儲(chǔ)留過(guò)多會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān),引發(fā)心衰,同時(shí),因?yàn)轶w內(nèi)水鈉儲(chǔ)留多,血液透析時(shí)超濾量大,容易在透析的過(guò)程中發(fā)生低血壓等。嚴(yán)格控制水鈉攝入,透析間期的體重增長(zhǎng)應(yīng)控制在干體重的4%以?xún)?nèi)[2]。

表1 2組患者的體重增長(zhǎng)情況及低血壓相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生情況

表2 2組患者對(duì)相關(guān)飲食知識(shí)的了解情況

表3 患者了解相關(guān)飲食知識(shí)的途徑

1.3.2 補(bǔ)充蛋白質(zhì) 血液透析開(kāi)始后蛋白質(zhì)的需要量會(huì)大大增加,因?yàn)橥肝鲞^(guò)程中丟失一定量的蛋白質(zhì)和氨基酸,同時(shí)有促進(jìn)蛋白異化作用,造成負(fù)氮平衡[3]。因此,血液透析患者應(yīng)比保守療法患者攝取更多的蛋白質(zhì),蛋白攝入量以1.2g/(kg·d)為宜。盡量提供優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白,如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚(yú)等,因?yàn)閮?yōu)質(zhì)蛋白含人體必需氨基酸的量高,人體蛋白利用率高,產(chǎn)生代謝廢物(如尿素)少,少吃或不吃植物蛋白如豆制品。合理科學(xué)的蛋白攝入可以改善低蛋白血癥,提高血漿膠體滲透壓,預(yù)防血液透析中低血壓的發(fā)生。

1.3.3 攝入足夠的熱量 熱量要充足,以維持體內(nèi)正常的生理需要:保證血液透析患者高熱量的飲食,熱量的攝入應(yīng)為每日35kcal/kg,以保證現(xiàn)有的體重,為了保證食物中不飽和脂肪酸的供給,鼓勵(lì)患者以植物油代替動(dòng)脂肪,以避免高脂血癥的發(fā)生。

1.3.4 其他 (1)鉀,控制鉀的攝入,特別是腎功能完全喪失,無(wú)尿的患者。避免高鉀食物,如蘑菇、薯類(lèi)、黃色蔬菜水果、堅(jiān)果等,同時(shí)可通過(guò)浸泡、煮沸、超低溫冷藏等方法,除去食物中的鉀。(2)減少磷的攝入,高磷血癥是引起腎性骨病和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的重要因素,也是維持性血液透析患者的嚴(yán)重并發(fā)癥。磷主要存在于奶制品、蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟(心肝)、蝦仁、花生、堅(jiān)果類(lèi)、豆制品等食物,應(yīng)少吃。菜湯中含有溶解的磷,應(yīng)少喝為佳。(3)鈣的攝入,由于透析患者活性維生素D缺乏以及機(jī)體對(duì)活性維生素D作用抵抗,且飲食中限制磷的攝入,往往造成血鈣濃度偏低。應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血清鈣磷水平條件下,給患者補(bǔ)充足夠的鈣劑和維生素D。(4)補(bǔ)充水溶性維生素,患者在透析中不可避免地丟失水溶性維生素,加上限制高鉀、高磷食物等因素,減少了水溶性維生素的攝入,應(yīng)及時(shí)給予補(bǔ)充,特別是葉酸和維生素B。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的體重增長(zhǎng)情況及低血壓相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生情況(表1)

2.2 2組患者對(duì)相關(guān)飲食知識(shí)的了解情況(表2)

2.3 患者了解相關(guān)飲食知識(shí)的途徑(表3)

3 討論

低血壓是血液透析過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥,而透析間期體重增加過(guò)多,是引起透析性低血壓的首要原因[4]。分析表1可見(jiàn)血液透析中低血壓相關(guān)性不良反應(yīng)的發(fā)生率與體重增長(zhǎng)超過(guò)干體重的4%有顯著的關(guān)系。A組患者中11%例次超過(guò)該百分比,不良事件發(fā)生率為38%,B組患者中4%例次超過(guò)該百分比,不良事件發(fā)生率為12.3%。可見(jiàn)透析間期體重增長(zhǎng)過(guò)多與低血壓關(guān)系密切。結(jié)合表1和表2可見(jiàn)患者對(duì)相關(guān)的飲食知識(shí)了解越多,體重控制得越好,血液透析中低血壓的發(fā)生率就越低。而患者了解相關(guān)知識(shí)的途徑,也主要是護(hù)理人員的講解。部分患者表示會(huì)通過(guò)書(shū)刊網(wǎng)絡(luò)來(lái)獲得相關(guān)信息,卻并不全面,還會(huì)有理解上的偏差,而能通過(guò)該途徑的也只能以中青年人居多,老年患者多數(shù)只能通過(guò)親友來(lái)了解,這些聽(tīng)聞還包括著一些錯(cuò)誤信息,這對(duì)于患者來(lái)說(shuō),無(wú)疑是分外危險(xiǎn)的。

護(hù)士有進(jìn)行健康教育的義務(wù),對(duì)患者提供科學(xué)飲食指導(dǎo),讓患者自覺(jué)控制體重增長(zhǎng),改善自身營(yíng)養(yǎng)狀況,可有效控制血液透析中低血壓的發(fā)生率,提高透析質(zhì)量,增強(qiáng)患者治療的信心,減輕因透析中低血壓引起的不適帶來(lái)的焦慮與不安,提高生活質(zhì)量。

[1]林惠風(fēng).實(shí)用血液凈化護(hù)理[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2005.

[2]林美華,洪莉莉,陳麗蓉.慢性腎功衰竭患者血液透析的飲食指導(dǎo)[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué),2009,17.

[3]崔桂芹.維持性血液透析病人的護(hù)理[J].家庭護(hù)士,2008,6(5B):1274～1275.

[4]Kimmel PL,Varela MP,Peterson RA,et a1.Interdialytic weightgain and survival in hemodialysis patients:effects of duration ofESRD and diabetes mellitus[J].Kidney Int,2000,57(3):141.