張曉蘭 祝建新

1.青海大學附屬醫(yī)院腫瘤婦科；2.青海大學附屬醫(yī)院麻醉科，青海 西寧 810001

腰-硬聯(lián)合麻醉（CSEA）具有腰麻（SA）起效速度，作用完善和連續(xù)性硬膜外麻醉（EA）作用時間更靈活的雙重優(yōu)點，已廣泛用于臨床，我院自2004年用于老年婦科腫瘤患者的手術，效果滿意，與單純的硬膜外麻醉比較具有一定的優(yōu)勢性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇老年患者120例，年齡62—75歲，體重52—75公斤，術前合并高血壓8例，慢性支氣管炎32例，所有病例均為擇期手術，將120例隨機均分為兩組，每組為60例。

1.2 麻醉方法 術前常規(guī)用苯巴經(jīng)妥鈉0.1g，阿托品0.5mg肌注，麻醉前開放靜脈，Ⅰ組為EA組，經(jīng)第2-3腰椎椎間隙硬膜外腔穿刺，向頭置管3-4cm，注入試驗量1.5%利多卡因5ml，觀察5-15min，無腰麻征象后注入1%利多卡因、0.25%丁卡因及1：20萬腎上腺素混合液13-15ml，按手術需要及患者情況每隔60-90min追加5-9ml，術中根據(jù)患者牽拉反應的程度不同輔以不同的麻醉性鎮(zhèn)痛藥；Ⅱ組為一點法CSEA組，經(jīng)第2-3腰椎椎間隙硬膜外腔穿刺，當確定穿刺針進入硬膜外間際后用25G腰穿針自硬膜外穿刺針孔進入蛛網(wǎng)膜下腔，確定腦脊液流出后以緩慢速度（約1ml/5s）注入0.75%布比卡因2ml，然后硬膜外腔向頭端置管3cm，固定好導管，讓患者平臥調(diào)節(jié)麻醉所需的平面（5-10min之內(nèi)調(diào)節(jié)），控制阻滯平面在第5-6胸椎以下。麻醉效果不足時硬膜外腔追加1.5%利多卡因。當收縮壓低于90mmHg時，給予麻黃堿10mg靜注。一般約2h后硬膜外腔再追加1.5%利多卡因4-5ml。術中面罩吸氧。

1.4 結果 兩組患者年齡、體重、手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義。CSEA組麻醉誘導時間明顯短于EA組，硬膜外局麻藥用量明顯少于EA組（P＜0.01）（表1）。兩組BP下降程度、液體輸入量及麻黃堿用量比較差異無統(tǒng)計學意義。麻醉效果CSEA組優(yōu)者明顯多于EA組（P＜0.05）。CSEA組麻醉均成功，無改全身麻醉的病例，EA組8例麻醉效果欠佳改全麻（表2）。兩組術后隨訪均未發(fā)生頭痛及其他麻醉并發(fā)癥。

表1 兩組麻醉誘導時間、硬膜外局麻藥用量比較（）

表1 兩組麻醉誘導時間、硬膜外局麻藥用量比較（）

注：與EA組比較，aP＜0.01

硬膜外局麻藥用量（ml）CSEA組 60 5.30±1.80a 4.50±3.50a EA組 60 15.81±5.00 25.00±3.00組別 例數(shù) 麻醉誘導時間（min）

表2 兩組麻醉效果的比較［例（%）］

2 討論

隨著老年人口數(shù)量的增加，老年婦科腫瘤的手術量亦相應增加。對于老年人婦科腫瘤手術EA具有并發(fā)癥少，用藥量可控性好，便于術后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點，但麻醉誘導時間長，阻滯不全或麻醉失敗率高，老年人重要臟器儲備及代償功能明顯降低，肝腎對各種麻藥的生物轉(zhuǎn)化和消除速度降低，故阻滯不全需輔助靜脈用藥，對循環(huán)、呼吸干擾大，增加了麻醉風險和管理難度。SA雖然麻醉誘導時間短，鎮(zhèn)痛肌松都滿意，但麻醉時間可控性差，不利于術后鎮(zhèn)痛，并且術后頭疼發(fā)生率高。CSEA集中兩者的優(yōu)點，彌補各自的不足，但是安全和效果好的關鍵是腰麻用藥量的掌握和適時補充硬膜外用藥。老年人由于脊髓及周圍神經(jīng)退行性變對局麻藥的敏感性增加、腦脊液分泌減少、壓力降低以及局麻藥在蛛網(wǎng)膜吸收減慢等因素CSEA用藥劑量應酌減。老年人心血管神調(diào)節(jié)能力和儲備能力下降，加之術前禁食、血容量不足及交感神經(jīng)節(jié)前纖維被阻滯均可導致循環(huán)功能受抑，如術中血壓下降過多、波動大、心臟冠脈血流量和心肌氧供也將減少，對合并心臟病的老年患者不利，故要控制適宜的麻醉平面（低于T10）以及術前適量補液擴容來維持循環(huán)的穩(wěn)定。完善的術后鎮(zhèn)痛對老年婦科腫瘤手術后的恢復十分重要，可以減少肺部感染、降低深靜血栓形成，提高手術的效果。目前腰-硬聯(lián)合麻醉（CSEA）在臨床中正被廣泛應用。綜上所述，CSEA用于老年婦科腫瘤手術具有麻醉效果確切、起效快、肌肉松馳好、阻滯完全、術中用藥量少、牽拉反應輕、患者舒適度高、術后并發(fā)癥少，還可以持續(xù)用藥、便于術后鎮(zhèn)痛的特點。因此，CSEA是目前老年婦科腫瘤手術應首先考慮的麻醉的方法，值得進一步的推廣。

[1] 王華民，李文學，曲仁海.腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉法十年分析[J].中華麻醉學雜志，1999（19）：624－625.

[2] 曹國平.腰麻-硬膜外麻醉在老年患者股骨頸骨折手術中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2006（22）：795.