吳金枝 陳諾琦 陳錦鳳

福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院（363000）

糖尿病患者由于長期糖代謝紊亂，并繼發(fā)蛋白質、脂肪代謝紊亂，常導致機體抵抗力下降，極易并發(fā)各種感染，乃至敗血癥。由于感染早期常不易被發(fā)現(xiàn)，致病菌群不明確，使臨床使用抗生素具有盲目性，而且發(fā)生菌群失調或機會性感染，其后果嚴重，病死率高，是臨床治療中棘手問題。及時、準確運用敏感的抗菌藥物對其有決定性作用，現(xiàn)將福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院2007年5月至2009年5月收治的經(jīng)血培養(yǎng)證實的糖尿病合并敗血癥39例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者均符合1999年WHO糖尿病診斷標準，并經(jīng)血培養(yǎng)確診為敗血癥。其中男14例，女25例，年齡32～82歲（平均68歲），60歲以上29例，病程1～25d（平均13.4d）。有“三多一少”癥狀者29例，出現(xiàn)寒戰(zhàn)15例、發(fā)熱31例，多呈低至中等度發(fā)熱，表現(xiàn)高熱有11例。3例出現(xiàn)皮疹或出血點，隨機靜脈血漿血糖12.8～42.6mmol/L，尿糖（+）～（++++）。合并其他基礎疾病30例，其中合并惡性腫瘤及化療7例，合并腦血管意外4例，合并尿毒癥6例，應用激素8例，深靜脈置管5例，留置導尿11例。并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒15例，糖尿病高糖高滲狀態(tài)6例，合并細菌性肝膿腫11例（5例為遷徙性肝膿腫）。

1.2 菌株分析

39例糖尿病合并敗血癥分離出40株致病菌，其中1例為復合菌，其中大腸埃希菌12株，肺炎克雷伯菌10株，金黃色葡萄球菌5株，真菌5株，奇異變形菌2株、凝固酶陰性葡萄球菌、產(chǎn)氣腸桿菌、黏質沙雷菌、氣味沙雷菌、弗氏假單胞菌、銅綠假單胞菌各1株。

1.3 感染途徑

呼吸系統(tǒng)13例，肺炎克雷伯菌7株，大腸埃希菌3株，真菌2株，弗氏假單胞菌1株，泌尿系10例，大腸埃希菌5株，肺炎克雷伯菌1株，真菌2株，產(chǎn)氣腸桿菌、奇異變形菌各1株，深靜脈置管5例，金黃色葡萄球菌3株，銅綠假單胞菌、奇異變形菌各1株，膽道6例，大腸埃希菌4株，肺炎克雷伯菌2株，凝固酶陰性葡萄球菌1株，皮膚2例（均為糖尿病足），金黃色葡萄球菌2株，不明來源3例，黏質沙雷菌、氣味沙雷菌、真菌各1株。

1.4 主要致病菌耐藥率見表1。

表1 主要致病菌耐藥率（%）

1.5 治療

本組均采用胰島素治療（胰島素靜脈或皮下注射）嚴格控制血糖，根據(jù)血糖情況調整胰島素用量，使空腹血糖控制在4.5～6.0mmol/L，餐后2h血糖5.0～8.0mmol/L。并加強補液及對癥支持治療。積極抗感染治療，靜脈應用強有力抗生素。血培養(yǎng)和藥敏試驗顯示，多數(shù)對第3代頭孢（含酶抑制劑）及4代喹諾酮類抗生素敏感。故病例多聯(lián)合應用3代頭孢菌素（含酶抑制劑）或碳青酶希類藥物并聯(lián)合應用第4代喹諾酮類藥物，合并真菌感染者加用抗真菌藥物，其中金黃色葡萄球菌感染患者應用萬古霉素。肝膿腫患者在彩超引導下行經(jīng)皮穿刺抽膿液，沖洗膿腔。

1.5 轉歸

39例中敗血癥治愈22例，好轉6例，死亡8例，自動出院3例（處于疾病的終末期）。死亡及自動出院病例，均合并嚴重的其他疾病，且發(fā)病時未及時治療。

2 討 論

糖尿病患者院內感染的發(fā)生率，在我國綜合性醫(yī)院報道為9.7%，敗血癥國外報道為9.2%[1]。糖尿病合并敗血癥則病情更易惡化，及時準確地選用敏感的抗菌藥物治療對其有決定性作用。

本組資料顯示，糖尿病合并敗血癥仍然容易好發(fā)于有其他嚴重基礎疾病或易感因素患者。39例中30例有原發(fā)病或易感因素，占77.4%。其原因可能為以下幾點：①糖尿病酮癥酸中毒、乳酸酸中毒、感染性疾病、慢性腎功能不全、腦血管意外等消耗性疾病明顯降低患者抵抗力。②糖尿病患者由于體內蛋白合成減少，分解加速，體內蛋白質進行性消耗，使免疫球蛋白、補體生成減弱。③化療、激素的應用造成機體細胞免疫、體液免疫的炎性反應能力減退，進一步削弱患者的抵抗力。④各類介入性檢查及治療破壞了皮膚黏膜的完整性，為病原微生物入侵血液循環(huán)提供途徑和機會。⑤大量聯(lián)合應用廣譜抗生素改變了正常菌群的生態(tài)，敏感菌受抑制，耐藥菌、真菌大量繁殖，提高了機會感染及雙重感染。

敗血癥是臨床上最嚴重的感染，若發(fā)生在糖尿病患者，則病情更易惡化，故早期診斷、早期治療至關重要。但患者臨床表現(xiàn)都不十分典型，可能與患者基礎病多、機體反應差有關。故提高血培養(yǎng)陽性率是早期診斷的關鍵，必要時做骨髓培養(yǎng)、厭氧菌培養(yǎng)。

從表1觀察到，致病菌耐藥譜可以看出革蘭陰性菌為主要感染致病菌，29株（占72.5 %） ，但前3位細菌與薛世航等[2]的研究不一致，居前3 位的是大腸埃希菌、克雷伯菌菌、金黃色葡萄球菌，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌ESBLs檢出率分別為46.4%和25.6%，產(chǎn)ESBLs菌株不僅對三代頭孢菌素、頭孢吡肟耐藥，而且對喹諾酮類和磺胺類呈交叉耐藥，但對亞胺培南、美羅培南100.0%敏感，可能與其易進入細菌外膜并有特殊的膜通透性，與所有青霉素結合蛋白尤其是結合蛋白Ⅱ有較強的親和力，對β2內酰胺酶高度穩(wěn)定等抗菌作用特點有關[3]。ESBLs由質粒介導，可以通過接合、轉化和轉導等形式使耐藥基因在細菌中擴散[4]，因此具有潛在危險性，必須加強檢測與控制，β內酰胺類抗生素中的主要品種和4代喹諾酮類對非產(chǎn)ESBLs菌株也同樣具有良好的抗菌活性。

金黃色葡萄球菌（均來自糖尿病足或深靜脈置管病例），對哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦、頭孢克洛、亞胺培南全部耐藥，但未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥菌株。因此對這類患者臨床未獲得血培養(yǎng)結果前，經(jīng)驗性治療可考慮選用糖肽類抗生素。值得注意的是真菌的比例較高，有5株，占12.5%，是糖尿病合并敗血癥的主要死亡菌種。對5氟胞嘧啶、咪康唑、益康唑、酮康唑的耐藥率為56%，而制霉菌素、兩性霉素B未發(fā)現(xiàn)耐藥。故一旦感染須選擇敏感抗生素，可使用降階梯療法。因一旦病初感染未控制，療程延長，易并發(fā)雙重感染。對原發(fā)病嚴重且長期使用抗生素者，尤其是經(jīng)抗生素應用后體溫降為正常，但又上升者，要警惕真菌敗血癥的發(fā)生，并積極救治以降低病死率。在現(xiàn)階段，對早期真菌感染尚缺乏特異性實驗室診斷方法的條件下，重視臨床感染體征的觀察和定期監(jiān)測真菌易感部位的相關標本是必要措施[5]。

本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病中一些患者癥狀不典型，發(fā)生敗血癥時往往沒有明顯感染中毒表現(xiàn)，這常會使臨床醫(yī)師重視不足。本組病例入院前血糖均控制不佳，糖尿病并發(fā)感染可形成一個惡性循環(huán)。糖尿病患者易發(fā)生感染，感染又可加重高血糖。重癥感染是糖尿病的重要死因之一。因此，對于糖尿病患者要嚴密監(jiān)測血糖變化，及時應用胰島素，使血糖趨于正常，對降低感染發(fā)生至關重要，一旦發(fā)生感染，應在短期內控制好血糖，從而使抗感染治療措施得以奏效。同時盡可能減少侵入性檢查和治療，嚴格遵守消毒隔離制度，及時發(fā)現(xiàn)感染灶，盡早行血培養(yǎng)及感染部位體液或分泌物培養(yǎng)和藥敏試驗，開展病原菌耐藥性監(jiān)測，對指導臨床合理使用抗菌藥和控制感染都十分重要，且在培養(yǎng)及藥敏出來之前，應根據(jù)感染部位及可能的病原菌，選用敏感抗生素。皮膚及深靜脈置管來源的應選用針對球菌的，而呼吸道、泌尿道、膽道來源的則選用針對革蘭陰性菌的，對原發(fā)病嚴重且長期使用抗生素者，則應考慮合并真菌感染，選用抗真菌藥物。

[1]盧丹,劉波,姚文華,等.糖尿病并發(fā)敗血癥的臨床分析[J].白求恩醫(yī)科大學學報,2001,27(1):56.

[2]薛世航,李慶興.糖尿病合并敗血癥病原菌和耐藥性的分析探討[J].中國微生態(tài)學雜志2006,18(6):484-487.

[3]何衛(wèi)平,王慧芬.83例醫(yī)院感染敗血癥致病菌譜及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2003,13(6):570-571.

[4]彭少華,李從榮,施菁玲,等.產(chǎn)超廣譜β-內酰胺酶細菌的檢測及耐藥性觀察[J].中華檢驗醫(yī)學雜志,2001,24(6):350-352.

[5]張亞莉,王愛霞.15例真菌敗血癥的回顧性研究[J].中華內科雜志,2001,10(9):494-496.