費(fèi)朝霞 張作仕 王風(fēng) 郭文麗

肥胖是糖尿病的主要危險(xiǎn)因素之一。據(jù)美國(guó)國(guó)家糖尿病協(xié)會(huì)報(bào)道，輕、中、重度肥胖發(fā)展為2型糖尿病的危險(xiǎn)性分別是正常體重的2.5與10倍。1998年法國(guó)的一項(xiàng)報(bào)告，2型糖尿病中肥胖者占60%，在美國(guó)亦有超過90%新診斷的糖尿病屬于肥胖患者［1］。肥胖也增加1型糖尿病的發(fā)病危險(xiǎn)［2，3］。英國(guó) Peninsula 醫(yī)學(xué)院 Kibirige 等［4］對(duì) 90 多名 1 ～16歲兒童進(jìn)行了觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡、體重與1型糖尿病診斷顯著相關(guān)，曹冰燕等［5］對(duì)北京市19593名6～18歲學(xué)齡兒童糖尿病患病現(xiàn)狀調(diào)查，發(fā)現(xiàn)肥胖兒童發(fā)病率明顯增高。1型糖尿病患兒往往超重。比較肥胖和非肥胖1型的特點(diǎn)，可為臨床運(yùn)動(dòng)干預(yù)及藥物治療提供依據(jù).

1 資料和方法

1.1 臨床資料 從2003～2009年內(nèi)分泌科住院的糖尿病患者中選取測(cè)定了谷氨脫羧酶抗體(glutamate decarboxylase antibody，GAD-Ab)者，共956例，其中經(jīng)典1型糖尿病患者62例，男39例，女23例，年齡9～52歲，平均(30.1±12.3)歲;成人隱匿性自身免疫性糖尿病(latent autoimmune diabetes in adults，LADA)患者96例，男50例，女46例，年齡20～65歲，平均(50.2±13.4)歲;2型糖尿病患者798例，男400例，女398例，年齡25～90歲，平均(58.6 ±15.7)歲。糖尿病診斷參照1999年世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)。均排除繼發(fā)性糖尿病及妊娠糖尿病。

1.2 方法 測(cè)量身高、體重，體重指數(shù)(BMI)=體重/身高2。肥胖:BMI＞25 kg/m2，測(cè)量空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血脂、空腹C肽及胰島素、餐后2 h C肽及胰島素、GAD-Ab。觀察胰島功能、糖、脂代謝代謝水平、臨床合并癥及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的定量資料兩組之間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多個(gè)樣本均數(shù)的比較采用方差分析，方差齊的樣本兩兩比較用SNK檢驗(yàn)，方差不齊的樣本兩兩比較用Dunnett檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的定量資料兩組之間均數(shù)比較采用秩和檢驗(yàn)(Mann-Whitney U)，多個(gè)樣本比較用Kruskal-Wallis H法。定性資料用陽性例數(shù)、構(gòu)成比或率表示，分類變量組間比較用χ2檢驗(yàn)，F(xiàn)ishers精確概率法。檢驗(yàn)顯著性均以0.05為標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)典I型糖尿病、LADA及2型糖尿病患者3組間肥胖構(gòu)成比比較 3組的構(gòu)成比分別為15/62(24.2%)，32/96(33.3%)，313/798(39.2%)，差異無顯著性意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 肥胖與非肥胖經(jīng)典1型糖尿病患者臨床特點(diǎn)比較 前者合并代謝綜合征比例高，差異有顯著性意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 肥胖與非肥胖LADA患者臨床特征比較 見表1，表2。前者合并代謝綜合征和冠心病、高脂血癥比例較高(P＜0.05)，空腹及餐后2 h C肽水平較高(P＜0.05)，依賴胰島素治療比例及合并糖尿病周圍神經(jīng)病變者較低(P＜0.05)。

表1 肥胖與非肥胖糖尿病患者代謝狀況比較

表2 肥胖與非肥胖糖尿病患者合并癥與并發(fā)癥發(fā)生率比較(%)

2.4 肥胖經(jīng)典1型糖尿病與LADA患者比較 前者發(fā)病年齡較小、初診糖尿病時(shí)空腹血糖水平較高、發(fā)生酮癥酸中毒及依賴胰島素治療比例較高(P＜0.05)。

2.5 非肥胖經(jīng)典1型糖尿病與 LADA患者并發(fā)癥與合并癥情況比較見表2。前者發(fā)病年齡較小、病程較短、初診糖尿病時(shí)空腹血糖水平較高、發(fā)生酮癥酸中毒及依賴胰島素治療比例較高，合并糖尿病周圍神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變均較少(P＜0.05)。

3 討論

本研究顯示無論1型還是2型糖尿病，肥胖組發(fā)生代謝綜合征及冠心病的比例明顯高于非肥胖組。他們的發(fā)生有著共同的“土壤”即胰島素抵抗。故對(duì)肥胖1型糖尿病患者治療除早期應(yīng)用胰島素積極控制血糖，還需強(qiáng)調(diào)減輕胰島素抵抗［6］，包括控制飲食、增加運(yùn)動(dòng)、減肥及合理應(yīng)用改善胰島素抵抗的藥物，如二甲雙胍、噻唑脘二酮、ɑ-糖苷酶抑制劑等［7］。

分析本組資料發(fā)現(xiàn)，無論是否肥胖，經(jīng)典1型糖尿病與2型糖尿病之間均存在較明顯差異，且符合目前研究已證實(shí)的各自臨床特征。但LADA作為1型糖尿病的一個(gè)亞型，其發(fā)病是在遺傳易患性基礎(chǔ)上由于環(huán)境因素誘發(fā)的胰島素B細(xì)胞自身免疫性損害。大多數(shù)表現(xiàn)為消瘦體形，易發(fā)生口服降糖藥失效，而依賴于胰島素降糖，伴有胰島 B細(xì)胞自身抗體(GAD-Ab，ICA，IAA或 -IA2Ab等)陽性。其表型較復(fù)雜，肥胖LADA類似2型糖尿病，非肥胖LADA接近經(jīng)典1型糖尿病。與德國(guó)的Lohmann等［7］報(bào)道一致。2001年，Lohmann發(fā)現(xiàn)GAD-Ab滴度較高或ICA與GAD-A皆陽性的LADA患者臨床特征更類似于1型糖尿病患者，即胰島功能差、低體重、易發(fā)生酮癥等，稱其為L(zhǎng)ADA-1型，而 GAD-A滴度較低或ICA單一陽性的LADA患者臨床特征更類似于2型糖尿病患者，即胰島素B細(xì)胞分泌功能相對(duì)較好、體重指數(shù)相對(duì)較高、不易發(fā)生酮癥等，稱其為L(zhǎng)ADA-2型。故對(duì)肥胖LADA患者的干預(yù)治療應(yīng)同時(shí)增加運(yùn)動(dòng)、減肥及合理應(yīng)用改善胰島素抵抗的藥物，類同于2型糖尿病患者。

本研究顯示，盡管肥胖組C肽水平高，但肥胖與非肥胖組LADA在糖代謝控制方面無差異，考慮與血脂有關(guān)。脂肪細(xì)胞分泌多種脂肪細(xì)胞因子，對(duì)全身各器官系統(tǒng)具有重要調(diào)節(jié)功能，且與胰島素抵抗密切相關(guān)。如腫瘤壞死因子ɑ阻礙胰島素受體及底物IRS-1/IRS-2酪氨酸磷酸化，從而影響胰島素的信號(hào)傳導(dǎo)［9］。有人發(fā)現(xiàn)瘦素通過直接激活A(yù)TP敏感的鉀通道，使胰島B細(xì)胞超級(jí)化從而抑制胰島素的分泌;此外瘦素還可通過抑制迷走神經(jīng)或刺激交感神經(jīng)來減少胰島素的分泌。在病理狀態(tài)下瘦素受體敏感性下降，使正常脂肪-胰島素軸的反饋機(jī)制破壞，引起B(yǎng)細(xì)胞去極化，促進(jìn)胰島素的分泌導(dǎo)致高胰島素血癥和胰島素抵抗［10］，這也是肥胖的糖尿病患者發(fā)生胰島素抵抗的機(jī)制之一。膠原樣蛋白-脂聯(lián)素亦是肥胖和胰島素抵抗聯(lián)系的中介，脂聯(lián)素可抑制腫瘤壞死因子ɑ，促進(jìn)脂肪酸的燃燒及耗能，改善胰島素抵抗。肥胖時(shí)脂聯(lián)素減少，腫瘤壞死因子ɑ升高，胰島素生物活性下降，胰島素生物活性下降，胰島素抵抗加重［11］。上述機(jī)制可以部分解釋為什么肥胖糖尿病患者的C肽水平明顯高于非肥胖者，但血糖水平卻與后者無顯著性差異;因?yàn)榉逝只颊咻^嚴(yán)重的胰島素抵抗使其糖代謝控制較差。

總之肥胖的LADA患者臨床表型更類似于2型糖尿病，發(fā)生代謝綜合征及冠心病的比例高于非肥胖組，對(duì)前者的干預(yù)治療應(yīng)類同于后者。有利于延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生。

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