劉憲軍，李亞利，張曉蘭

（北京市通州區(qū)潞河醫(yī)院藥劑科，北京 101149）

2002年衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》明確指出：為保證患者的用藥安全，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換。但實際工作中，由于種種原因，若按規(guī)定一律不予退藥，則可能引發(fā)醫(yī)患糾紛，從而影響醫(yī)院的正常工作。目前，我院日門急診處方量為3 000余張，日均退藥近10起，退藥現(xiàn)象較為嚴(yán)重。門急診藥房每天處理患者退藥事件不但浪費了大量人力，有時甚至還會因退藥程序煩瑣造成醫(yī)患矛盾。為此，筆者對我院門急診退藥記錄進(jìn)行統(tǒng)計，分析退藥原因，為制訂行之有效的退藥制度提供依據(jù)。

1 資料與方法

資料來源于我院門急診藥房2008年1月至3月處方共293558張，其中退藥處方958張，占總處方數(shù)的0.33%。按退藥原因、藥品類別及退藥劑型進(jìn)行分類統(tǒng)計。

2 結(jié)果

統(tǒng)計結(jié)果見表1-3。

3 分析與討論

3.1 退藥原因分析

藥物不良反應(yīng)（ADR）：由表1可知，因ADR退藥占39.46%，居退藥原因的第1位，與文獻(xiàn)[1]報道相同。退藥較多的品種中，抗微生物類藥物及中藥注射劑占相當(dāng)大的比例，這主要是因為其較易引起ADR。ADR發(fā)生的原因極其復(fù)雜，有患者個體差異、藥物因素及給藥途徑等。靜脈給藥更易引發(fā)ADR，這首先是由于注射藥物直接進(jìn)入人體，無肝臟首過效應(yīng)，藥物作用及ADR較口服給藥迅速、強烈[2]；其次還包括注射劑成分復(fù)雜、純度不高、所含微粒超標(biāo)、給藥速度過快、輸液配伍不當(dāng)?shù)戎T多因素以及與用藥習(xí)慣等[3]原因。

表1 退藥原因及構(gòu)成比

病情變化：患者因病情變化退藥，是門急診退藥的第2個原因，這與楊曉敏等[4]的報道一致。退藥原因主要包括患者疾病治愈而藥未用完、病情加重住院而病房不再使用剩余藥品及患者死亡，以急診和兒科多見。尤其是重病患者及老人、兒童等特殊人群，醫(yī)師對其疾病診斷不是很明確，或?qū)Σ∏樽兓烙嫴蛔愣_具藥物較多時，極易引發(fā)退藥。另外，一些診斷用藥如利多卡因膠漿、復(fù)方泛影葡胺、磁顯葡胺等的退藥原因主要是醫(yī)師提前開藥，由于患者病情變化或放棄檢查而退藥。

醫(yī)師因素：醫(yī)師不了解藥物化學(xué)成分而重復(fù)用藥，如在一張?zhí)幏缴祥_具了復(fù)方氯唑沙宗和泰諾林（對乙酰氨基酚緩釋片），兩者均含有對乙酰氨基酚，如果藥師審核處方時沒有發(fā)現(xiàn)，患者服用后很可能引起肝損害。因醫(yī)師不清楚藥品的規(guī)格、劑型及藥物間配伍禁忌而導(dǎo)致退藥，如諾和靈和優(yōu)泌林（胰島素）系列的同一品種有多種規(guī)格，很容易混淆。由于醫(yī)師電腦輸入錯誤引起退藥，如將氯化鈉注射液開成復(fù)方氯化鈉注射液。因診斷錯誤造成患者退藥的原因主要是醫(yī)師沒能作出正確診斷，如將一腦出血患者診斷為腦梗死，處方7 d血栓通等活血藥物，結(jié)果第3天患者病情加重住院。特殊人群退藥主要由于醫(yī)師未仔細(xì)閱讀藥品說明書造成，如為呼吸道感染的孕婦開具克拉霉素，患者看說明書后發(fā)現(xiàn)孕婦禁用而退藥。另外，少數(shù)醫(yī)師受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使為患者開具大處方，也是引起患者退藥的原因之一。

患者因素：有些患者僅用藥一兩次認(rèn)為療效不明顯，就要求醫(yī)師換藥，這主要是一些兒科患者的家長治病心切，盲目要求換藥。部分患者自我保護(hù)意識較強而專業(yè)用藥知識缺乏，往往看到說明書中的ADR或自認(rèn)為藥物不對癥，就拒絕用藥，并堅決要求退藥。有些患者受經(jīng)濟(jì)條件制約，認(rèn)為醫(yī)師開的藥價格昂貴，造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而不愿用藥。

醫(yī)保因素：有些醫(yī)保患者因醫(yī)師開了自費藥，或就診時由于未帶醫(yī)保本收據(jù)上沒有醫(yī)保號，醫(yī)保部門拒絕報銷而要求退藥。

藥物因素：一些農(nóng)村及外來務(wù)工的患者由于條件限制，對需要冷藏的藥品無法有效貯存，怕影響藥品質(zhì)量而要求退藥。有些患者由于某種原因交完費后當(dāng)時未取藥，到取藥時該藥已經(jīng)斷貨而不得不退藥。

不合理用藥：導(dǎo)致的退藥藥品類別中抗微生物類藥物比例最大，主要原因是由于抗生素近年來臨床應(yīng)用廣泛，特別是門診用藥頻率高，同時也與醫(yī)生濫用及不合理使用抗生素有關(guān)[5]。心腦血管系統(tǒng)藥的退藥比例也較大，主要由于該類藥物療程較長、聯(lián)合用藥品種多，以及患者個體差異對藥物的適應(yīng)性不同。注射劑在所有退藥劑型中居首位，這主要是受多方面因素的影響，由靜脈滴注給藥治療的患者不斷增多，而這又是引發(fā)ADR的主要給藥途徑。

表2 退藥的種類及構(gòu)成比

表3 退藥劑型及構(gòu)成比

3.2 對策

盡快建立醫(yī)院退藥管理制度，規(guī)范退藥流程：為保證藥品質(zhì)量和患者用藥安全，首先必須對能否退藥作出明確界定。建議對下列情況一律不予退藥，如無原始有效票據(jù)憑證的，藥品有特殊保存要求的（如需低溫冷藏、密封避光等），患者自身原因未能用完藥品的?？紤]到臨床診療工作的實際情況，對符合下列條件之一的可以退藥，如藥品確實存在瑕疵或質(zhì)量問題，患者用藥過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)或其他特殊情況不能繼續(xù)使用該藥，確屬處方不當(dāng)（如禁忌證、醫(yī)生開大處方、診斷錯誤等）患者不宜繼續(xù)使用的。其次，應(yīng)明確各崗位職責(zé)并健全獎懲制度，對于經(jīng)常開具錯誤處方和未經(jīng)仔細(xì)審核即調(diào)配藥品的責(zé)任人進(jìn)行適當(dāng)處罰，加大違規(guī)成本，提高相關(guān)人員責(zé)任心[6]。而且，應(yīng)在責(zé)任明確的前提下，建立手續(xù)簡便、合理完善的退藥流程。凡退藥者，需持門診病歷本、交費收據(jù)和需退藥品，經(jīng)醫(yī)生簽明退藥原因；對于因ADR退藥者，需攜帶醫(yī)師填寫ADR報表，到藥房辦理手續(xù)。

加強處方點評，促進(jìn)合理用藥：醫(yī)院應(yīng)針對退藥發(fā)生較多的藥品種類（如抗菌藥物、中藥注射液）制訂出相應(yīng)的合理用藥規(guī)范，并嚴(yán)格執(zhí)行新《處方管理辦法》關(guān)于急診用藥一般不超過3 d、門診用藥一般不超過7 d的規(guī)定。為幫助醫(yī)生掌握更多的用藥信息，還可借助醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）嵌入合理用藥咨詢軟件，增加藥物配伍禁忌和相互作用預(yù)警提示，自動攔截不規(guī)范處方和不合理處方，杜絕部分由此引發(fā)的退藥[7]。加大我院ADR監(jiān)測的力度，及時匯總新的ADR信息，指導(dǎo)臨床合理用藥，減少因ADR而引發(fā)的退藥?？沙闪⑨t(yī)院處方點評專家小組，定期對門診處方進(jìn)行審核，及時讓醫(yī)生知道處方出現(xiàn)的問題，加以糾正。

加強醫(yī)患溝通，提高患者用藥的依從性：醫(yī)師開藥前，應(yīng)仔細(xì)詢問患者病史、用藥史、藥物過敏史以及醫(yī)保情況，對患者病情明確診斷；同時還要考慮到患者經(jīng)濟(jì)承受能力，做到用藥既安全有效又合理經(jīng)濟(jì)，切莫因利益驅(qū)使，給患者開據(jù)超使用范圍、超劑量的大處方。醫(yī)師還應(yīng)向患者解釋治療方案并講清所開藥物的治療目的、用途及可能發(fā)生的ADR，以提高患者用藥的依從性。

藥師應(yīng)加強對臨床用藥的監(jiān)督、宣傳和咨詢服務(wù)：藥師要做好處方審核工作，一旦發(fā)現(xiàn)不合理用藥或認(rèn)為用藥不合適，應(yīng)及時與醫(yī)師聯(lián)系；積極開展用藥咨詢工作，直接為患者提供藥學(xué)服務(wù)，解答患者用藥疑問，讓患者獲得正確的用藥信息；定期發(fā)放藥訊，把最新的藥品信息和ADR多的藥物及時反饋給臨床，加強與臨床醫(yī)師的溝通，以減少退藥；加強對護(hù)士的用藥指導(dǎo)，對于輸液過程中容易出現(xiàn)過敏反應(yīng)的藥品，如左氧氟沙星輸液過程中應(yīng)減慢輸液速度、患者不能空腹輸液等，應(yīng)提醒護(hù)士注意，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，醫(yī)院門急診退藥問題能否得到合理妥善解決，關(guān)系到公眾用藥安全和社會和諧。要從根本上解決這一難題，需要領(lǐng)導(dǎo)重視，制訂合理完善的退藥制度，并且醫(yī)院各科室應(yīng)相互合作。只有廣大醫(yī)務(wù)人員增強工作責(zé)任心，不斷提高自身專業(yè)素質(zhì)，真正做到以患者為中心，保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。

[1]羅蔚聰，李 玲，周學(xué)琴.上海市第十人民醫(yī)院門急診藥房退藥情況分析[J]. 藥學(xué)服務(wù)與研究，2008，8（6）：435.

[2]丁玉峰，苑力娜.對265例藥物不良反應(yīng)報告的分析[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2004，24（9）：572.

[3]劉寶洪，楊水新.205例藥品不良反應(yīng)報告綜合評價[J].中國新藥雜志，2005，14（8）：1 078.

[4]楊曉敏，李 茵.門診藥房退藥影響因素的灰關(guān)聯(lián)分析[J].中國藥師，2008，11（4）：481.

[5]馬安翠.我院門診藥房退藥原因分析[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2009，8（1）：28.

[6]屠建華.門診藥房退藥現(xiàn)象分析與對策[J].中醫(yī)藥管理雜志，2008，16（7）：540.

[7]靳 松，唐 彥，朱 珠.門急診藥房退藥原因與對策[J].中國藥學(xué)雜志，2008，43（19）：1 517.