毛長智，庾志斌，銀玉宇

（廣西壯族自治區(qū)南寧市第三人民醫(yī)院藥劑科，廣西 南寧 530003）

我院臨床藥學組對門診處方進行點評，對住院醫(yī)囑關注較少，而住院患者的用藥情況，對醫(yī)院整體合理用藥水平有很大影響。因此，筆者對我院住院患者口服藥物治療記錄單進行了調查分析，發(fā)現(xiàn)了一些問題，并提出改進建議，報道如下。

1 資料與方法

資料來源于我院中心藥房5個病區(qū)2008年12月至2009年5月所有住院患者口服藥物治療記錄單。以《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、2005年版《臨床用藥須知》、第16版《新編藥物學》、藥品使用說明書等為依據(jù)，對住院患者口服藥物治療記錄單進行評價。評價標準為每份醫(yī)囑單有一處書寫問題或用藥不合理即為不合格醫(yī)囑。

2 結果

共調查住院口服藥物治療記錄單2 850份，不合格醫(yī)囑2 079份，占抽查總數(shù)的72.95%。存在書寫問題2 018份，占抽查的70.81%，其中腦系科 561份（27.80% ），外科 350份（17.34% ），胸心科 343份 （17.00% ），內科 542份 （26.86% ），骨科 222份（11.00%）；不合理用藥181份，占抽查的6.35%。其中腦系科45份 （24.86% ），外科 29 份 （16.02% ），胸心科 31 份 （17.12% ），內科 68份（37.57% ），骨科 8份（4.42% ）。藥物聯(lián)用較多，5聯(lián)以上共1 142份（40.07% ）。統(tǒng)計見表1-3。

表1 處方書寫問題統(tǒng)計

表2 不合理用藥情況

表3 藥物聯(lián)用情況

3 分析與討論

3.1 書寫問題

不寫藥品劑型：如處方僅寫有二甲雙胍、奧美拉唑、硝苯地平等。由于一個藥品有多種劑型，劑型不清楚使藥師不知道該發(fā)哪種劑型。同時，不同劑型發(fā)揮的作用與產(chǎn)生的費用有很大不同。如我院硝苯地平有普通片、緩釋片和控釋片，價格相差很大，給藥的次數(shù)也不同。

劑量不寫清楚：如阿司匹林腸溶片1片，3次/d。對于一些復方制劑或中成藥，沒有明確劑量的可以用片、丸等表示，而大多數(shù)有明確劑量的要寫清楚劑量，而不能籠統(tǒng)地寫多少片，避免因給藥劑量而出現(xiàn)差錯。如阿司匹林腸溶片我院就有100 mg/片和50 mg/片兩種規(guī)格。此外如氫氯吡格雷片有75 mg/片（玻立維）和25 mg/片（泰嘉），醫(yī)囑給藥75 mg則不知是給一片玻立維還是3片泰嘉，因此，應寫為75 mg×1片或25 mg×3片。

用法不完整不詳細：如沒有注明餐前、餐后、睡前服等。我院習慣為對于沒有注明服藥時間的藥物均餐后服，因此對于一些應餐前服的藥物，就不能發(fā)揮應有的藥理作用。

藥品名稱隨意縮寫：雙氫克尿塞片寫成雙氫，左氧氟沙星片寫成左氧等。此外，阿司匹林腸溶片寫成腸溶阿司匹林片或拜阿司匹林，對藥品名稱書寫過于隨意，沒有認真按處方管理辦法要求使用通用名。

3.2 不合理用藥

聯(lián)用不合理：如抗生素與活菌制劑合用，如口服枯草桿菌腸球菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊（美常安）與阿莫西林膠囊合用，雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片（金雙歧）與小檗堿片合用。如吸附藥與其他藥物聯(lián)用，藥用碳片與其他藥物同服，蒙脫石散與其他藥物同服。吸附藥是通過吸附病原體、有毒或無毒的刺激性物質而起作用。吸附藥與其他藥同服時，可吸附其他藥物，從而降低兩藥的作用。有人報道[1]，已成鹽的黃連素、雷尼替丁無論在水溶液還是在人工胃液中，蒙脫石對其吸附率達85.6%以上；甲硝唑、頭孢氨芐、阿莫西林、磷霉素鈣在人工胃液中蒙脫石對其吸附率達38.4%以上。因而吸附藥應在餐前服用，并與其他藥物間隔2 h。另外，其他常見的不合理聯(lián)用多為胃腸動力藥與其他藥物的合用。胃腸動力藥常會加速胃腸排空而影響合并使用的口服藥物的吸收，從而影響藥物的血藥濃度。如嗎叮林與法莫替丁、莫沙必利與奧美拉唑聯(lián)用。

給藥方案不合理：給藥次數(shù)不合理是指沒有根據(jù)PK參數(shù)使用藥物。如左旋氨氯地平片（施慧達）每天使用2次。這類藥物的半衰期（t1/2）很長，達 35～50 h，當 t1/2＞24 h時，一般每天給藥 1次即可。再如將β-內酰胺類抗菌藥物（頭孢氨芐、阿莫西林）每天使用2次。大多數(shù)β-內酰胺類抗菌藥物的 t1/2僅為0.5～2 h，每日的用藥量應分為3～4次使用。給藥時間不合理是指沒有依據(jù)藥物作用的時間節(jié)律選擇最佳給藥時間，如潑尼松（強的松）、地塞米松等。因為人體內激素的分泌高峰出現(xiàn)在晨7～8時，此時服用可避免藥物對激素分泌的反射性抑制作用，對下丘腦垂體腎上腺皮質的抑制較輕，可降低藥物的不良反應并提高療效。哮喘在睡眠時的發(fā)作率是白天的100倍，因此晚8時服用1次氨茶堿、茶堿緩釋片的平喘效果顯著優(yōu)于每日2次的給藥方案。

給藥劑量不合理：給藥劑量過大會造成藥物毒副作用的增大以及醫(yī)藥資源的浪費，給藥劑量過小又達不到治療效果，甚至誘導耐藥性的產(chǎn)生。因此應嚴格按照藥典及藥品說明書的治療劑量范圍給藥，并特別注意聯(lián)合用藥應適當減少各藥的劑量。左氧氟沙星為濃度依賴型抗菌藥物，說明書用法為0.2 g，一日2次。而有處方為左氧氟沙星片“0.2 g×24片，0.4 g，每日3次”。顯然，其用法用量不合理，屬超大劑量用藥，易引起嚴重不良反應。再如曲美他嗪片“40 mg/次，3次 /d口服”，正確用量是 20 mg/次、3次 /d。

用法不合理：檢查發(fā)現(xiàn)，有的將硝苯地平緩釋片平分為半片，每日1次口服，甚至把硝苯地平緩釋片研粉后給患者鼻飼。緩（控）釋片外觀與普通片劑相似，但每一片（粒）藥就是一個釋藥系統(tǒng)，服用時應整片（粒）吞服，不應隨意嚼碎或掰開服用，否則可能破壞釋藥結構的完整性，導致藥物在體內短時全部釋放，產(chǎn)生強烈的藥理效應而增加毒性及不良反應。又如補達秀1.0 g，每日3次口服。補達秀為氯化鉀的緩釋制劑，一般推薦每日早晚（隔12 h）各服藥1次，就能維持平衡有效血藥濃度，如給藥過多會引發(fā)藥物的毒性反應。

3.3 藥物聯(lián)用

由表3可知，我院一個患者同時口服的藥物最多達13種，加上其他途徑的用藥，可能不止13種。5聯(lián)以上聯(lián)合用藥為40.07%，以胸心科、內科和腦系科為主，多是同時患有多種基礎疾病的老年患者。據(jù)報道[2]，老年患者聯(lián)合用藥的比例明顯高于普通人群。另有報道[3]，同時接受5種以下藥物治療的患者藥品不良反應發(fā)生率為18.6%，而同時使用5種以上藥物治療的患者不良反應發(fā)生率可升至81.4%。老年人隨著心、肝、腎等主要器官功能不同程度的衰退，會影響藥物在體內的代謝過程，因而在多聯(lián)用藥的情況下更易出現(xiàn)不良反應。

3.4 建議

應加強醫(yī)護人員對藥物治療記錄單書寫的培訓，積極開展臨床藥學工作，加強對臨床醫(yī)囑的點評。同時，臨床藥師應參與到臨床用藥實踐中，審核臨床醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)不合理用藥及時與臨床溝通，以提高臨床藥物治療水平，保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟、合理。

[1]朱增燕.蒙脫石對配伍藥物體外吸附的影響[J].兒科藥學雜志，2005，11（6 ）:28.

[2]楊志偉.290例藥品不良反應報告分析[J].中國醫(yī)藥導報，2008，5（1）：108-109.

[3]蔡淑琴，姜建文.門診不合理用藥情況分析[J].中國當代醫(yī)學，2004，2（6）：87.