王其林 溫雅麗 鄧建軍 崔成宏

嚴重膿毒癥患者由于機體中各種炎癥因子的釋放，產(chǎn)生過度的全身炎癥反應，出現(xiàn)機體糖代謝改變，出現(xiàn)應激性高血糖。應激性高血糖在ICU的危重病人中非常普遍，現(xiàn)在越來越多的證據(jù)表明高血糖會直接增加危重病人的死亡率[1]。血必凈注射液有著拮抗內(nèi)毒素、拮抗炎癥介質(zhì)、改善免疫功能及保護組織細胞等功能而廣泛應用于膿毒癥、多臟器功能不全的防治。本研究探討血必凈注射液在膿毒癥患者應激性高血糖控制中的影響作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月～2008年1月，我院ICU收治的膿毒癥患者42例進入本研究。所有病例必須同時符合以下2個條件：①符合2001年國際膿毒癥定義會議制定的膿毒癥診斷標準[2]；②發(fā)生應激性高血糖(空腹血糖＞7.1mmol/L)[3]。排除標準：患有糖尿病、其他引起血糖升高的慢性疾病及長期使用皮質(zhì)激素者。入選病例采用隨機配對原則分為研究組和對照組，每組21例。兩組患者一般資料見表1，兩組各指標差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者入ICU后均給予積極處理原發(fā)病、抗感染、強化胰島素治療、積極循環(huán)、呼吸等各臟器功能支持。強化胰島素治療方案:當空腹血糖＞7.1mmol/L時及時應用微量泵泵入胰島素，起始速度為1～2U/h，每1～2h監(jiān)測血糖，12～24h內(nèi)使血糖達到4.4～7.1mmol/L，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量及監(jiān)測次數(shù)。研究組在入ICU后即給予血必凈注射液50ml入0.9%氯化鈉100ml靜滴，2次/d，連用5～7d。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者入ICU后1～7d平均血糖值、每日胰島素用量及7d胰島素的總用量，入ICU第1天，第4天，第7天C反應蛋白值(CRP)。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗，對不同治療時間取得的數(shù)據(jù)以時間為變量行單因素方差分析，相關分析采用Spearman相關檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者入院治療1～7d內(nèi)血糖均嚴格控制于正常水平，但是,研究組胰島素用量較對照組明顯減少，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05), 見表2。入ICU治療4d后，兩組的血清CRP值明顯降低，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),見表3。入選第1天血清CRP水平明顯升高，與血糖水平呈正相關(r=0.512,P=0.009)，組內(nèi)比較有顯著意義，也較對照組有明顯下降趨勢。

表1 兩組患者一般資料

表2 兩組患者胰島素、葡萄糖用量與血糖控制水平(±s)

表2 兩組患者胰島素、葡萄糖用量與血糖控制水平(±s)

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 1天 2天 3天 4天 5天 6天 7天 總計研究組 胰島素 31.3±11.4* 32.2±12.3* 28.5±14.5* 18.6±17.6* 26.6±15.6* 34.6±17.2* 36.5±16.2* 226±102*(n=21) (U)血糖 5.9±1.1 5.1±1.2 4.6±1.2 3.9±1.4 4.2±1.5 5.2±1.3 4.4±1.2(mmol/L)對照組 胰島素 44.3±12.3 48.2±14.6 39.5±19.2 27.6±16.8 36.4±17.9 45.7±15.6 48.5±21.4 308±114(n=21) (U)血糖 5.5±1.2 6.0±1.1 4.4±1.0 5.3±1.2 3.9±1.1 4.4±1.7 5.1±1.5(mmol/L)

表3 兩組患者CRP情況(mg/L)

3 討論

目前研究表明，膿毒癥患者出現(xiàn)的高血糖是預后的獨立危險因素[4]，高血糖加劇炎癥反應程度，介導內(nèi)皮損傷；高血糖削弱宿主的防御反應、降低多形核白細胞動員、趨化和吞噬活性；高血糖刺激血管內(nèi)皮細胞活化，內(nèi)皮細胞過度活化導致微血管收縮、血流淤滯、組織缺氧和器官功能受損[5]。高血糖影響重要臟器和免疫系統(tǒng)正常功能，應激性高血糖如未予控制，容易導致多種并發(fā)癥，如水電解質(zhì)紊亂，加重感染和增加臟器功能衰竭的發(fā)生率[5]。在一項多變量回歸分析研究中，發(fā)現(xiàn)每天胰島素用量和血糖水平均是危重病人病死率的獨立正性預測因子[6]。膿毒癥患者應激性高血糖的產(chǎn)生主要是由于激素調(diào)節(jié)異常和細胞因子大量分泌所致，細胞因子作為全身炎癥介質(zhì)通過刺激反向調(diào)節(jié)激素的分泌和導致胰島素抵抗而產(chǎn)生高血糖效應[1,7]。CRP是一種重要的急性炎癥反應物質(zhì)，可反映細胞因子所介導的全身炎癥反應程度，對于辨別細菌感染及療效評價有較高的價值，且?guī)缀跖c炎癥程度呈正比[8]。因此，CRP既可作為膿毒癥患者的早期診斷指標，同時又可作為療效評估、預后監(jiān)測指標。本研究兩組患者強化胰島素治療血糖得到很好控制，及時糾正了糖代謝紊亂，改善能量代謝。作為反應機體炎癥狀態(tài)的敏感指標，血清CRP水平在治療3d后明顯下降，證實了強化胰島素治療可以有效地抑制膿毒癥患者的高炎癥狀態(tài)，有利于機體正常防御系統(tǒng)的恢復，減輕炎癥反應，這與國內(nèi)外文獻報道一致[1,5]。

血必凈注射液是我國中西醫(yī)結(jié)合急救醫(yī)學奠基人王今達教授從活血化瘀入手，以古方血府逐瘀湯為基礎，反復精煉篩選出的靜脈制劑[9]，主要成分為赤芍、川芎、丹參，紅花、當歸等。川芎可以直接改善紅細胞變形性，抑制血小板聚集，抑制TAX2的合成和釋放，促進前列腺素(PGI2)的合成，從而調(diào)節(jié)TAX2-PGI2的平衡；川芎還可以組織缺氧時Ca2+內(nèi)流,產(chǎn)生擴血管作用[10]。大量基礎研究及臨床實踐證明[11-13]，血必凈具有強效抗內(nèi)毒素作用，可以有效拮抗內(nèi)毒素誘導單核/巨噬細胞產(chǎn)生的內(nèi)源性炎性介質(zhì)失控性釋放的作用，下調(diào)促炎介質(zhì)水平。臨床上已廣泛用于治療急性危重病，如膿毒癥及多臟器衰竭，臨床療效滿意。本研究結(jié)果顯示，在綜合治療基礎上加用血必凈注射液治療膿毒癥，有助于減輕炎癥反應，明顯減少胰島素用量，能更有效地控制血糖，對控制應激性高血糖有顯著療效。

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