吳清

濟(jì)寧市第二人民醫(yī)院 骨科，山東濟(jì)寧 272049

0 前言

隨著人口老齡化及老年人生活方式的轉(zhuǎn)變，LDS逐漸成為影響老年人生活質(zhì)量的一種重要的腰椎退變性疾病。本文結(jié)合近幾年的幾例病例，對(duì)后路手術(shù)治療退變性腰椎側(cè)凸的臨床效果進(jìn)行分析探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年2月至2008年4月我科收治7例退變性腰椎側(cè)凸患者，均排除先天異常、結(jié)核、腫瘤和外傷。男3例，女4例，年齡53~79歲，平均62.28歲。病史6個(gè)月至4年，平均1年8個(gè)月。1例患者以進(jìn)行性加重的直腰困難為主要癥狀，無(wú)明顯腰背痛及腿痛，2例患者以腰背痛為主要癥狀，視覺(jué)類比評(píng)分（visual analogue scale，VAS）4~5分，4例患者同時(shí)有腰腿痛伴不同程度的直腰困難，（VAS2）4分。5例患者出現(xiàn)不同程度的間歇性跛行。

1.2 影像學(xué)資料

腰椎X線正位片：冠狀位Cobb角8~35°，平均19°，椎間隙傾斜、不同程度變窄，其中2例明顯塌陷，椎體邊緣骨質(zhì)增生甚至有骨橋形成。3例患者出現(xiàn)側(cè)方滑脫，5例患者有不同程度的椎體旋轉(zhuǎn)半脫位，以L2-3，L3-4為主；X線側(cè)位片示：腰椎前凸均明顯變小、完全消失、甚至后凸，過(guò)伸過(guò)屈位及Bending相X線片顯示7例患者均有不同程度的矢狀位和冠狀位上的不穩(wěn)定。

7例患者均行MRI檢查，均存在明顯退行性改變，T2相椎間盤信號(hào)明顯降低，椎間隙高度下降，黃韌帶增厚，中央椎管和/或神經(jīng)根管狹窄。

1.3 治療

7例患者術(shù)前均行2~8個(gè)月保守治療，包括臥床休息、活動(dòng)時(shí)腰具護(hù)腰、腰背肌鍛煉、口服非甾體消炎止痛藥或麻醉止痛藥、抗骨質(zhì)疏松治療、神經(jīng)根管封閉等，癥狀無(wú)緩解或仍繼續(xù)加重。排除非脊柱源性下腰痛和下肢痛及嚴(yán)重心肺功能障礙等不能耐受手術(shù)的疾病后，行后路減壓、椎間融合、后外側(cè)植骨、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。

1.3.1 后路手術(shù)的手術(shù)方法

⑴ 全麻滿意后，患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，作后方正中切口。

何東出的這檔子事兒，讓本來(lái)就心不甘情不愿去相親的何西更有理了，他去找老爸商量，希望能找個(gè)理由把明天的相親給推了，沒(méi)想到老爸不買這帳。何西只好試著以理服爸：“爸，咱能與時(shí)俱進(jìn)嗎，二十一世紀(jì)都過(guò)去十年了，咱能不包辦嗎？”

⑵ 鈍性剝離椎旁肌，顯露腰椎后方棘突，關(guān)節(jié)突，橫突根部等結(jié)構(gòu)，術(shù)中可見(jiàn)椎體旋轉(zhuǎn)、滑脫移位、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、椎間隙變窄，并可感覺(jué)到椎體間不穩(wěn)定。

⑶ 透視定位后，先行凹側(cè)椎弓根釘置入，然后在凸側(cè)行椎管或椎間孔減壓，經(jīng)關(guān)節(jié)突間行退變椎間盤切除、軟骨終板剝除（使用史賽克一體化絞刀）。

⑷ 在椎間盤切除過(guò)程中，使用撐開(kāi)器行棘突間撐開(kāi)，減壓滿意后行凸側(cè)椎弓根釘置入，先行兩側(cè)螺釘上棒固定，并旋轉(zhuǎn)棒糾正椎體的旋轉(zhuǎn)半脫位及恢復(fù)腰椎前凸， 糾正后保護(hù)左側(cè)棒維持順列，然后在撐開(kāi)幫助下行椎間結(jié)構(gòu)骨塊（前厚后薄的自體楔型髂骨塊）或cage(內(nèi)塞髂骨松質(zhì)骨)植入，完成支撐。

⑸ 然后左右上棒固定并逐一后方加壓后鎖棒，上橫連接1~2個(gè)。左側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突、棘突左側(cè)去皮質(zhì)化后，將事先取下之髂骨粒植入，椎板拉鉤幫助下型橫突間植骨。

⑹ 沖洗，椎間孔減壓處明膠海綿填塞，放負(fù)壓引流管一根（注意勿使內(nèi)口堵塞），關(guān)閉切口。術(shù)后常規(guī)攝X線正側(cè)位片。

1.3.2 術(shù)后處理。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，術(shù)后24~48h內(nèi)拔出負(fù)壓引流管，拔管時(shí)常規(guī)行引流管內(nèi)口引流物細(xì)菌培養(yǎng)，無(wú)一發(fā)生感染?；颊咝g(shù)后3個(gè)月內(nèi)以臥床休息為主，術(shù)后7~10d可在支具保護(hù)下坐起或下床。手術(shù)切口拆線后堅(jiān)持腰背肌功能鍛煉。

2 結(jié)果

隨訪時(shí)間0.5~2年，平均1.2年。下腰痛或腰腿痛緩解情況：VAS評(píng)分均降至2分以下，患者感覺(jué)生活質(zhì)量有較大改善，對(duì)手術(shù)效果表示滿意。術(shù)后冠狀面Cobb角1~15°，平均8°，平均校正11°。術(shù)前生理前凸明顯變小甚至變直，術(shù)后生理前凸恢復(fù)滿意。術(shù)前滑脫旋轉(zhuǎn)椎體術(shù)后均復(fù)位滿意。隨訪期間無(wú)螺釘松動(dòng)、斷釘、斷棒發(fā)生，植骨融合滿意(見(jiàn)圖1、圖2、圖3)。

圖1 術(shù)前MR

圖 2 術(shù)后正位片

圖3 術(shù)后側(cè)位片及CT

3 討論

退變性脊柱側(cè)凸(degenerative scoliosis，DS)是指既往沒(méi)有脊柱側(cè)凸病史、成年后繼發(fā)于腰椎間盤及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退行性變而出現(xiàn)的脊柱側(cè)凸。DS不僅導(dǎo)致外觀畸形，還可引起下腰痛、下肢放射痛、間歇性跛行等，甚至損害心肺功能。隨著人口老齡化及老年人生活方式的轉(zhuǎn)變，DS逐漸成為影響老年人生活質(zhì)量的一種重要的腰椎退變性疾病 。

3.1 病理特征[1]

3.1.1 椎間盤退變。椎間盤退變是引起腰椎退變性疾病的病理基礎(chǔ)，骨質(zhì)疏松可能是側(cè)凸形成的一種因素，但并非是主要因素。退變性腰椎側(cè)凸的初始因素為椎間盤退變，椎間盤發(fā)生磨損、撕裂，椎間隙高度丟失，導(dǎo)致脊柱前、后縱韌帶喪失支持和穩(wěn)定作用，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面嚴(yán)重破壞。當(dāng)發(fā)生椎間盤塌陷或兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不對(duì)稱時(shí)，椎問(wèn)盤和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)失去維持脊柱正常排列的功能，椎體發(fā)生向某側(cè)傾斜和異?；顒?dòng)，導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)和不對(duì)稱，逐漸形成腰椎側(cè)凸。

3.1.2 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不對(duì)稱是腰椎退變性側(cè)凸的原因之一。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變及不對(duì)稱加劇了椎間盤退變和突出，椎體滑脫的危險(xiǎn)性增加；關(guān)節(jié)突微小骨折導(dǎo)致關(guān)節(jié)面出現(xiàn)創(chuàng)傷性改變，由原來(lái)近似冠狀面向矢狀面方向轉(zhuǎn)變，并出現(xiàn)與負(fù)重有關(guān)的傾斜和旋轉(zhuǎn)，逐漸形成側(cè)方移位；椎間盤退變加劇也可同時(shí)導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)方向變化，出現(xiàn)不對(duì)稱的壓應(yīng)力和不斷的磨損，椎弓根可伴隨發(fā)生扭曲，這種改變最終形成椎體側(cè)凸和旋轉(zhuǎn)移位。

3.1.3 椎管形態(tài)和容積變化不穩(wěn)。退變性腰椎側(cè)凸時(shí)，凸側(cè)張應(yīng)力可能增加，凹側(cè)壓應(yīng)力升高，椎間盤和關(guān)節(jié)突退變加速，繼而引起關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變、增生、內(nèi)聚，這必然導(dǎo)致中央性椎管、神經(jīng)根管或椎間孔狹窄。退變性腰椎側(cè)凸繼發(fā)相應(yīng)節(jié)段椎管狹窄、凹側(cè)椎間孔狹窄及運(yùn)動(dòng)節(jié)段不穩(wěn)定、旋轉(zhuǎn)性半脫位或側(cè)方移位。

3.2 臨床特點(diǎn)

退變性腰椎側(cè)凸患者往往癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，并逐年加重。典型患者主要臨床表現(xiàn)：① 反復(fù)發(fā)作的腰背痛，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，進(jìn)展較快，藥物治療不易緩解。② 間歇性跛行。③ 肢體麻木。④ 腰椎兩側(cè)椎旁肌痙攣、壓痛，以凸側(cè)椎旁明顯，部分患者腰椎活動(dòng)度明顯受限，神經(jīng)根緊張征多為陰性。

X線平片常顯示L4-5側(cè)傾和L3-4旋轉(zhuǎn)半脫位，并常見(jiàn)上腰段和下腰段兩處彎曲，移行的節(jié)段常在L3-4。側(cè)位片常見(jiàn)腰椎生理前凸消失或后凸，X線片還可顯示椎體骨質(zhì)疏松，椎體邊緣骨質(zhì)增生.小關(guān)節(jié)增生肥大，脊柱側(cè)凸弧頂區(qū)椎體常呈現(xiàn)楔形變或側(cè)方壓縮及旋轉(zhuǎn)畸形.相鄰椎體可出現(xiàn)側(cè)方移位或滑脫等一般退行性表現(xiàn)。

幾乎所有側(cè)凸患者M(jìn)RI或椎管造影顯示不同程度的中央管狹窄、側(cè)隱窩狹窄或椎間孔狹窄，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、椎板及黃韌帶增厚、椎弓根變形、椎體骨贅增生、椎間盤膨隆或突出等常是導(dǎo)致椎管狹窄的原因，但椎管的容積變化也與先天發(fā)育有關(guān)。

3.3 治療

3.3.1 非手術(shù)治療。退行性脊柱側(cè)凸的治療首先應(yīng)考慮采用非手術(shù)治療，非手術(shù)治療適用于癥狀為可耐受的腰背痛，無(wú)明顯神經(jīng)源性跛行、椎管狹窄，以及不能耐受手術(shù)的患者[5]。治療方法包括：腰背肌功能鍛煉；支具治療(佩帶支具對(duì)緩解疼痛和維持行走平衡具有一定的作用，但應(yīng)避免只佩帶支具而不進(jìn)行體育鍛煉，否則有進(jìn)一步削弱脊柱功能的趨勢(shì))；理療；應(yīng)用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物；治療骨質(zhì)疏松及預(yù)防骨量進(jìn)一步丟失；關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的皮質(zhì)類固醇藥物注射，神經(jīng)根阻滯等。

3.3.2 手術(shù)治療[10-14]。原則是在盡可能少的融合和固定支撐下，減輕疼痛，穩(wěn)定脊柱，恢復(fù)平衡，阻止畸形進(jìn)展、恢復(fù)生理性腰前凸。與青少年脊柱側(cè)凸相比，改善外觀并非退變性脊柱側(cè)凸癥的治療目的，改善軀干肌力的不平衡，緩解疼痛癥狀才是治療的重點(diǎn)。

⑴ 單純椎管減壓術(shù)：僅適用于合并椎管狹窄但冠狀位及矢狀位上畸形不明顯的患者。此類患者彎度較小，僅表現(xiàn)為幾個(gè)椎間隙傾斜而沒(méi)有明顯的旋轉(zhuǎn)半脫位。此外，椎體邊緣有較大骨贅甚至形成骨橋，在前屈后伸位X線片上沒(méi)有明顯不穩(wěn)。但如減壓范圍較大，仍應(yīng)考慮應(yīng)行內(nèi)固定、融合術(shù)。

⑵ 椎管減壓、后路內(nèi)固定融合術(shù):除了少數(shù)可行單純椎管減壓術(shù)，絕大多數(shù)患者需行后路矯形融合內(nèi)固定術(shù)。其適應(yīng)證有：① 脊柱側(cè)凸>20。，伴有旋轉(zhuǎn)及側(cè)方滑脫，并發(fā)節(jié)段性不穩(wěn)定，腰痛癥狀明顯且不能緩解；② 多個(gè)神經(jīng)根受累，需要多節(jié)段切除關(guān)節(jié)突和椎管狹窄嚴(yán)重，需要廣泛減壓者。術(shù)中應(yīng)徹底切除引起癥狀的致壓物以減壓，解除潛在的馬尾神經(jīng)及腰骶神經(jīng)根壓迫，并行內(nèi)固定以緩解癥狀及重建脊柱穩(wěn)定性，控制病情進(jìn)一步發(fā)展。對(duì)于輕度側(cè)凸者，通過(guò)術(shù)中棒的去旋轉(zhuǎn)可能獲得平衡。椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)附加椎間融合器技術(shù)可矯正冠狀面不平衡等嚴(yán)重畸形，同時(shí)達(dá)到恢復(fù)椎間盤高度、重建腰椎前凸并擴(kuò)大椎間孔的目的。

椎管減壓并前、后路融合和后路內(nèi)固定術(shù)：Gupta[6]認(rèn)為前后路聯(lián)合手術(shù)對(duì)于冠狀位和矢狀位嚴(yán)重失衡、腰椎明顯后凸、椎管嚴(yán)重狹窄和半脫位的患者具有較好的療效。但是前后路聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷大，由于中老年患者對(duì)手術(shù)的耐受較差，所以實(shí)際應(yīng)用中能用后路手術(shù)解決則盡量不考慮再行前路減壓和矯形處理。本組病例中未實(shí)施前后路的聯(lián)合手術(shù)。

內(nèi)固定節(jié)段和融合范圍的選擇：除少數(shù)病例可單純減壓外，大多數(shù)患者需行后路內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)范圍的選擇應(yīng)考慮以下幾方面的因素：① 神經(jīng)根受壓的節(jié)段；② 腰椎管狹窄的節(jié)段，腰椎間盤突出和腰椎滑脫節(jié)段，腰椎不穩(wěn)的節(jié)段；③ 腰椎側(cè)凸的特點(diǎn)，是否合并側(cè)方移位和旋轉(zhuǎn)性半脫位等；④ 其他，包括患者年齡、是否有其他合并疾病以及經(jīng)濟(jì)情況等。Bridwell[7]認(rèn)為固定融合應(yīng)在中立椎和穩(wěn)定椎之間進(jìn)行，融合區(qū)還應(yīng)包括退變和半脫位的相關(guān)椎體。大多數(shù)患者的退變性畸形發(fā)生在L3或L4節(jié)段，遠(yuǎn)端僅融合到L3，或L4椎體往往不夠，但也不是必須融合到骶骨。如果L5S1椎間盤輕度退變，且無(wú)腰椎滑脫、退行性傾斜等器質(zhì)性畸形，該節(jié)段仍穩(wěn)定，可以在L5節(jié)段終止融合。而對(duì)于合并L5椎體明顯傾斜(與水平線夾角>20°)、L5S1椎間盤突出、L5S1滑脫或側(cè)方移位>5 mm的患者則往往需要融合到骶骨。內(nèi)固定融合范圍應(yīng)首先包括需要椎板切除減壓的節(jié)段，其次也應(yīng)固定融合至腰椎明顯不穩(wěn)的節(jié)段，需椎板切除神經(jīng)根減壓的節(jié)段與腰椎不穩(wěn)的節(jié)段常不一致，臨床應(yīng)用中應(yīng)二者兼顧。

退變性腰椎側(cè)凸的治療分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。手術(shù)治療主要又分單純椎管減壓術(shù)，椎管減壓、后路內(nèi)固定融合術(shù)，椎管減壓并前、后路融合和后路內(nèi)固定術(shù)。后路減壓，椎間融合，后外側(cè)植骨，椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療退變性腰椎側(cè)凸的手術(shù)效果滿意。

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