楊懷臣

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)睡眠期疾病，對(duì)心血管系統(tǒng)影響最大。是由于睡眠時(shí)上氣道阻塞，引起反復(fù)呼吸暫停，出現(xiàn)低氧血癥及高碳酸血癥，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生一系列病理生理改變。睡眠懸雍垂腭咽成形術(shù)(uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)已經(jīng)成為外科治療OSAS的主要方法之一。我科2007年1月至2009年10月采用懸雍垂腭咽成形術(shù)聯(lián)合鼻中隔矯正術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征60例，效果滿意?？偨Y(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組60例患者，男48例，女12例。年齡42～70歲，病程3～21年。全部患者術(shù)前均行耳鼻咽喉科常規(guī)檢查及咽部纖維喉鏡檢查，判斷存在口咽部平面阻塞。者主要體征為肥胖體型，頸短而粗，懸雍垂肥大下垂、腭弓淺下，舌根肥厚、軟腭下沉、咽腔狹小及舌后氣道狹窄等。全部病例均存在不同程度白天嗜睡、精神不振、記憶力下降等癥狀。表現(xiàn)為張口呼吸、呼吸暫停、打鼾、交替性或持續(xù)性鼻塞，伴以膿涕、疲倦、喘息、嗜睡、驚醒、窒息、無(wú)效睡眠、頭痛及鼻出血等癥狀。行常規(guī)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(PSG)，睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)為12～60。最低血氧飽和度(SaO2)為45% ～86%，其中輕度(5＜AHI≤20，最低 SaO2≥86%)15例，中度(20＜AHI≤50，80≤最低 SaO2≤85%)38 例，重度(AHI＞50，最低SaO2≤79%)7例。

1.2 方法 術(shù)前肌注阿托品，采用血氧飽和度監(jiān)測(cè)及多導(dǎo)心電監(jiān)護(hù)?；颊呷∽?，2%地卡因噴咽部行表面麻醉3次，1%利多卡因30 ml加3滴0.1%腎上腺素溶液行雙側(cè)舌腭弓、咽腭弓及部分軟腭浸潤(rùn)麻醉。行鼻中隔偏曲矯正術(shù)，術(shù)后填塞通氣硅膠管。常規(guī)剝離法切除雙側(cè)扁桃體后再行懸雍垂腭咽成形術(shù)。懸雍垂兩側(cè)設(shè)計(jì)近倒“U”型切口，切開(kāi)軟腭黏膜，鈍性分離并切除黏膜下腭帆間隙多余脂肪組織，保留腭帆張肌、腭帆提肌以及懸雍垂肌肉，剪開(kāi)軟腭鼻咽側(cè)黏膜，用羊腸線或普通手術(shù)線對(duì)位縫合懸雍垂創(chuàng)面黏膜，以及扁桃體窩處黏膜及軟腭處黏膜。術(shù)后采用止血綾和膨脹海綿填塞鼻腔，靜脈注射止血藥3～5 d。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 療效按杭州會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定:顯效:呼吸暫停、打鼾等癥狀消失或基本消失，AHI下降40;有效:呼吸暫停、打鼾等癥狀明顯減輕，AHI下降20～40;無(wú)效:呼吸暫停減輕不明顯或加重，AHI下降低于20。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示。

2 結(jié)果

本組60例OSAS患者術(shù)后均未出現(xiàn)呼吸因難、出血、喉水腫及腭咽關(guān)閉不合等并發(fā)癥。治療6個(gè)月后復(fù)查PSG，AHI明顯下降，最低SaO2明顯升高，咽腔有效面積擴(kuò)大，懸雍垂萎縮至正常生理大小水平。本組60例中顯效29例，有效28例，無(wú)效3例。總有效率93%。見(jiàn)表1。

表1 53例OSAS患者療效一覽表(例，%)

3 討論

0SAS是一種常見(jiàn)的呼吸障礙，OSAS病因復(fù)雜，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)估，準(zhǔn)確判定阻塞平面及成因，依據(jù)阻塞部位、病情輕重選擇手術(shù)方法。OSAS上氣道阻塞往往是多平面的，主要是軟腭和舌根，且大部分有舌根肥厚。OSAS上氣道狹窄最常見(jiàn)的部位為口咽部，即腭和扁桃體水平，多表現(xiàn)為雙側(cè)腭扁桃體肥大、軟腭和懸雍垂肥厚、松弛過(guò)長(zhǎng)、咽側(cè)壁肥厚。扁桃體肥大、軟腭組織雍積和懸雍垂過(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致咽腔狹窄、鼻中隔偏曲以及中下鼻甲肥大，解決口咽部阻塞的手術(shù)治療是重要環(huán)節(jié)，行扁桃體切除UPPP及鼻中隔矯正術(shù)治療OSAS可達(dá)到滿意的療效。

懸雍垂腭咽成形術(shù)1981年為Fujitu首倡，并認(rèn)為該術(shù)式有一定安全性，并發(fā)癥和功能損害率最低，成功率相對(duì)高。鼻中隔矯正術(shù)屬于功能性手術(shù)，手術(shù)在黏骨膜囊袋內(nèi)操作，損傷小，出血量小，恢復(fù)快，去除鼻腔的阻塞因素而不破壞鼻腔黏膜結(jié)構(gòu)。UPPP治療OSAS目的在于增加軟腭、扁桃體及咽后壁的空間，減少呼吸道(上氣道)阻力，OSAS不單純是懸雍垂粗大下垂、軟腭下沉、腭弓淺下所致，常伴有一個(gè)或多個(gè)部位的病變，如切除肥大下鼻甲，摘除鼻息肉及矯正鼻中隔偏曲等。該術(shù)式較安全，成功率較高，并發(fā)癥和功能損害率較低。OSAS患者術(shù)前要明確診斷阻塞部位，對(duì)于并發(fā)有非軟腭平面阻塞的患者，在實(shí)施UPPP后要積極治療其他部位的阻塞。肥胖是引起OSAS的重要原因之一。由于疼痛、吞咽困難等原因，一般手術(shù)患者體重可減輕5～10 kg，要鼓勵(lì)患者積極控制體重，保證手術(shù)療效。

總之，UPPP聯(lián)合鼻中隔矯正術(shù)治療OSAS，只要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，該術(shù)式具有相對(duì)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少和復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床應(yīng)用。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì).阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據(jù)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及懸雍垂腭咽成形術(shù)適應(yīng)證(杭州).中華耳鼻咽喉科雜志，2002，37:403.

［2］曾勇.懸雍垂腭咽成形加舌根射頻消融聯(lián)合手術(shù)的臨床應(yīng)用.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41(2):95-99.

［3］韓德民.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的外科治療.中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，12(10):611.