姚 翀，陳齊清，姚照紅，吳明亮

（秦山第三核電有限公司，浙江 海鹽 314300）

運(yùn)行領(lǐng)域的工作特點和核電發(fā)展的形勢決定了運(yùn)營核電廠最基礎(chǔ)、同時也是最重要的工作之一就是預(yù)防人因失誤，只有在此基礎(chǔ)上，我們才能討論安全、穩(wěn)定運(yùn)行。圍繞這個工作中心，結(jié)合我們目前的經(jīng)歷和經(jīng)驗，我們認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)從以下幾個方面的工作著手考慮：

（1）培養(yǎng)和強(qiáng)化運(yùn)行人員的安全意識；

（2）構(gòu)建完善的運(yùn)行文件體系；

（3）規(guī)范運(yùn)行人員的操作行為；

（4）提升和保持運(yùn)行人員的知識技能；

（5）建立科學(xué)的激勵制度。

1 強(qiáng)化和培養(yǎng)運(yùn)行人員的安全意識

人，是所有影響安全的因素中最不確定，最難以把握的一個環(huán)節(jié)。怎樣將這些難以把握的不確定因素通過有效的組織和管理，使它處于一個合理受控、可以接受的范圍。經(jīng)過多年的運(yùn)行實踐，我們認(rèn)為，定期有效的安全例會制度是我們強(qiáng)化人員意識、杜絕安全事件發(fā)生的有效措施之一，見圖1。

在經(jīng)過了多年的機(jī)組運(yùn)行和機(jī)組瞬態(tài)之后，我們意識到：我們開安全會的目的決定了我們希望安全會在處室安全工作中發(fā)揮怎樣的作用和它在處室工作中的定位；我們希望安全會發(fā)揮怎樣的作用以及我們自己對于安全會的定位決定了安全會的內(nèi)容以及安全會的組織形式。

在確立了安全會議的目的、作用、定位后，更加重要的就是實現(xiàn)這些目標(biāo)的手段、載體和組織形式，我們希望通過處室內(nèi)搭建的這樣一個安全學(xué)習(xí)的平臺，結(jié)合目前國際上防止人因失誤的最新方法，和全處的兄弟一起，一邊識別出我們身邊的風(fēng)險，另一邊提供解除這種風(fēng)險的若干手段，這樣來達(dá)到學(xué)以致用，合理引導(dǎo)全體運(yùn)行人員重視安全的目的。具體的分析圖如圖2所示。

運(yùn)行處的安全會議制度已經(jīng)實施6年，其指導(dǎo)思想和愿景日漸清晰，在這樣良好的組織形式和充實的內(nèi)容配合下，幫助幾代的運(yùn)行人員在接受防人因理念、學(xué)經(jīng)驗、長技能方面有了長足的進(jìn)步，也為秦山三期的安全穩(wěn)定運(yùn)行奠定了堅實的理論基礎(chǔ)和思想指導(dǎo)。

運(yùn)行處在提高安全意識方面的另一個手段是JIT。JIT源自英文的縮寫：JUST IN TIME，中文的含義就是事件速遞，其主導(dǎo)思路是及時從現(xiàn)場發(fā)生的運(yùn)行事件中汲取值得借鑒的經(jīng)驗教訓(xùn)，將重要的內(nèi)容編制成為良好的經(jīng)驗反饋材料提供給現(xiàn)場的每一位工作人員學(xué)習(xí)借鑒。運(yùn)行處的工作性質(zhì)決定了現(xiàn)場的安全事件一旦發(fā)生，特別是有普遍性的人因事件一旦發(fā)生，需要有這樣的制度和要求安排人員對事件進(jìn)行調(diào)查和初步的分析，在盡量短的時間內(nèi)將值得借鑒的經(jīng)驗在后續(xù)的各個值的運(yùn)行操作人員中予以培訓(xùn)和重點糾正，杜絕類似的失誤再次發(fā)生。

JIT的反饋方式在運(yùn)行處運(yùn)用的幾年間，我們總結(jié)有以下要點：

（1）及時性。JIT的存在意義和形式?jīng)Q定了它的產(chǎn)生一定要及時反映現(xiàn)場發(fā)生的事件，一般不要超過8小時，因為下一個值的運(yùn)行人員就要從JIT中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，避免類似問題再度產(chǎn)生。

（2）不確定性。并非所有的事件都用JIT的手段進(jìn)行經(jīng)驗反饋，很多事件需要一定的時間來做分析和事件原因調(diào)查，沒有使用JIT的條件和必要性。所以在使用JIT時，需要根據(jù)具體的事件性質(zhì)做選擇。

2 構(gòu)建完善的運(yùn)行文件體系

運(yùn)行人員每年承擔(dān)數(shù)以萬計的在線操作任務(wù)。我們按照操作任務(wù)的難易程度、出現(xiàn)的頻率等，可以將操作任務(wù)分為三種：

（1）憑技能操作的技能型任務(wù)；

（2）根據(jù)規(guī)程操作的規(guī)則型任務(wù)；

（3）憑借知識、經(jīng)驗做出判斷的知識型任務(wù)。

根據(jù)統(tǒng)計，技能型任務(wù)的失誤概率為千分之一，規(guī)則型任務(wù)的失誤概率為百分之一，知識型失誤的概率則高達(dá)百分之五十。其中規(guī)則型和知識型失誤有如下特點：

（1）規(guī)則型失誤的產(chǎn)生多數(shù)都是因為程序本身的缺陷所造成的；

（2）當(dāng)技能型任務(wù)長期不從事后，就成了規(guī)則型任務(wù)；

（3）當(dāng)知識型任務(wù)被“攻略”后，將解決辦法寫成規(guī)程，知識型任務(wù)就轉(zhuǎn)化為規(guī)則型任務(wù)。

從上述特點可以看出，規(guī)程體系的建立和完善對于減少失誤有極其重要的貢獻(xiàn)。

在電站建成初期，由設(shè)計方提供的運(yùn)行文件僅包括流程圖、運(yùn)行規(guī)程、應(yīng)急運(yùn)行規(guī)程。文件為英文且其內(nèi)容偏指導(dǎo)性，可執(zhí)行性不強(qiáng)。另外，文件不能覆蓋所有領(lǐng)域，缺乏儀表壓空負(fù)荷清單，低壓電源清單，包括電站內(nèi)紛繁復(fù)雜的照明和低壓熔絲清單等文件，給運(yùn)行操作和設(shè)備安措等的實施帶來潛在的隱患。在機(jī)組投入商業(yè)運(yùn)行后，我們立即組織人力資源，著手解決文件體系的完善和優(yōu)化，主要的思路和步驟是：

（1）制定中文文件的編制規(guī)范。目的是統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，利于隨后的防人因失誤工具的應(yīng)用和推廣；

（2）操作規(guī)程中文化。意義在于參與的人員能夠?qū)W以致用，學(xué)用相長，不僅培養(yǎng)了文件編制的人員，而且大大提高了運(yùn)行操作人員的知識能力，為運(yùn)行隊伍的成長和成熟奠定堅實的基礎(chǔ)；

（3）投入大量的人力，耗時3年，完成了儀表壓空負(fù)荷清單、照明清單、熔絲清單的清查和整理，彌補(bǔ)了文件體系的先天不足；

（4）搭建標(biāo)準(zhǔn)工作流程。對于影響范圍較大或者處理過程中涉及多部門、多專業(yè)配合的情況，編制標(biāo)準(zhǔn)工作流程，使這類比較復(fù)雜的工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化；

（5）建立標(biāo)準(zhǔn)操作任務(wù)單數(shù)據(jù)庫。目的是有效地管理和控制日常每一項操作可能引起的風(fēng)險，確保風(fēng)險提前識別，提前控制，多重屏障，防微杜漸；

（6）建立獎勵機(jī)制，鼓勵發(fā)現(xiàn)文件的問題，鼓勵解決問題，逐步完善文件的正確性，持續(xù)確保文件的完整性。

以上六個步驟的實施，能夠在原有的運(yùn)行文件體系的基礎(chǔ)上，有效地重塑文件的結(jié)構(gòu)和實體，同時，通過查漏補(bǔ)缺，使文件的內(nèi)容更加充實、完整。更加重要的是，大量的工作人員在六個步驟的實施過程中，學(xué)到了方法，增加了技能和知識，學(xué)會了如何分析問題和解決問題。運(yùn)行隊伍實現(xiàn)了從最初的“知識型”向“規(guī)則型”以及“技能型”的轉(zhuǎn)變，一支健康的“技能型”人員隊伍在變化和學(xué)習(xí)的過程中不斷成熟。

3 規(guī)范人員行為

規(guī)范人員行為，說起來容易，真正要做到可不是那么容易，更何況要統(tǒng)一規(guī)范幾百人的運(yùn)行隊伍行為。但是，沒有規(guī)范的人員行為，又何談杜絕人員失誤呢？防止人因失誤的核心就是要規(guī)范人員行為。我們主要按照以下指導(dǎo)思想推進(jìn)規(guī)范工作的開展：

（1）建立制度。沒有規(guī)矩，難以成方圓，經(jīng)過精心策劃，我們制定了《運(yùn)行行為準(zhǔn)則》和《運(yùn)行人員行為規(guī)范》，確定了清晰的管理期望，明確了目標(biāo)。

（2）培訓(xùn)。對分到運(yùn)行處的每位新員工進(jìn)行初始的運(yùn)行行為規(guī)范培訓(xùn)。通過培訓(xùn)及實踐，讓運(yùn)行人員逐步養(yǎng)成規(guī)范的運(yùn)行行為習(xí)慣。

（3）然而，不同的人對程序的理解不可避免存在差異，或者是人的惰性使然，使得在工作中必定會存在一些不符合期望的運(yùn)行行為。

（4）觀察和指導(dǎo)。定期的人員行為觀察和指導(dǎo)則是規(guī)范人員行為最為有效的手段之一。觀察的目的就是為了指導(dǎo)和糾偏，使現(xiàn)場不符合管理期望的行為始終能夠得到指導(dǎo)和糾正。管理人員的定期觀察和工作人員之間的相互觀察以及討論在無形中讓所有人了解當(dāng)前的績效水平以及和績效目標(biāo)之間的差距。所有人都清楚了差距，針對差距采取的糾正措施就更容易得到理解和推行。

秦山三期運(yùn)行處在全處推行“行為觀察”制度。該觀察制度分三個層面推行：

（1）處室負(fù)責(zé)人每月至少一次全程觀察現(xiàn)場工作。

（2）各運(yùn)行值值長和管理科室的負(fù)責(zé)人每月至少兩次的現(xiàn)場觀察活動。

（3）現(xiàn)場的工作人員定期的觀察活動。

所有的觀察均形成書面的觀察報告。觀察的重點就是人員的行為和防人因工具的使用。對于觀察報告中反映出來的問題采取修訂管理要求、再培訓(xùn)、設(shè)置實體屏障等糾正措施，形成閉式循環(huán)過程。讓全員均參與到這樣一個管理過程中，并從中受益。為了保證該項工作的持續(xù)性，處室負(fù)責(zé)人將實施情況和發(fā)現(xiàn)的問題在處室內(nèi)部通報以提供給各科值學(xué)習(xí)、討論。各運(yùn)行值的實施情況則由各值值長在每月的例會上逐一匯報上月本值內(nèi)觀察的實施情況、發(fā)現(xiàn)的問題、糾正措施以及下個月重點觀察的內(nèi)容。

實踐表明，持續(xù)開展人員行為觀察活動能同時達(dá)到以下目的：

（1）觀察人員在觀察前對制度和要求的熟悉能強(qiáng)化工作人員對期望的學(xué)習(xí)和了解。

（2）被觀察人員能夠了解自己工作過程中與管理要求的差距并做出改正，以達(dá)到管理期望。

（3）現(xiàn)場的人員行為與管理期望的偏差能夠及時得到了解和糾正。

4 提升和保持運(yùn)行人員的知識技能

知識技能的欠缺是導(dǎo)致人因失誤的主要因素之一，而且，隨著核電的發(fā)展和人員的流動，運(yùn)行人才的培訓(xùn)和儲備日漸緊迫。怎樣提高并保持人員的技能一直都是企業(yè)努力的方向。毋庸置疑，只有培訓(xùn)才能達(dá)到這樣的目標(biāo)，但是，要達(dá)到預(yù)期的培訓(xùn)目標(biāo)，良好的教材和優(yōu)秀的教員缺一不可，怎樣實現(xiàn)兩者的統(tǒng)一一直是我們近年探索的方向。

高質(zhì)量而且針對性強(qiáng)的教材是保證培訓(xùn)效果的基本條件。一份高質(zhì)量的教材不僅可以將調(diào)試和運(yùn)行過程中的經(jīng)驗傳承，而且還可以將筆者自己的親身感受以及對電站系統(tǒng)的深刻理解融入文字，使枯燥的系統(tǒng)教材具備良好的可讀性，見圖3。為了達(dá)到這個目標(biāo)，我們專門挑選了最優(yōu)秀的班長、副班長以及持有執(zhí)照的主控室操縱員、值長擔(dān)任編寫人員和審核人員，運(yùn)用這種方式，我們把對系統(tǒng)理解最深刻，現(xiàn)場知識和事故處理經(jīng)驗最豐富的人員集中在一起，把他們多年調(diào)試、運(yùn)行、異常判斷、事故處理的經(jīng)歷和經(jīng)驗，埋藏在大腦深處的所有知識財富通過他們的總結(jié)和提煉，濃縮在教材中，傳承給后來人。這是一項浩大而且艱巨的任務(wù)，我們目前還在努力完成下圖所示體系中教材編寫工作。通過教材的編制，我們發(fā)現(xiàn)，一批工作中的好手的筆頭工夫和組詞造句的能力也得到了提升，在對自己的知識回顧和整理的過程中，他們的能力和水平也在此得到了升華，已經(jīng)逐步具備了成為優(yōu)秀教員的條件，為我們第二階段的工作開展，打下了良好的基礎(chǔ)。

這是一項有意義的工作，它將為我們后來的新人打下堅實的理論基礎(chǔ)，為機(jī)組的長期安全穩(wěn)定運(yùn)行提供可靠的保證。

持續(xù)的提高并保持運(yùn)行人員的專業(yè)技能是后續(xù)培訓(xùn)的重大挑戰(zhàn)。除了公司的常規(guī)授權(quán)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)外，怎樣激發(fā)各值人員的積極性，怎樣發(fā)揮他們的主觀能動性，讓每一個值作為運(yùn)行處的一個獨(dú)立細(xì)胞單元，能夠自發(fā)地組織成為一個自主學(xué)習(xí)、自我完善進(jìn)步的集體。我們在做了充分的思考和醞釀之后，推出以下措施。

（1）制訂統(tǒng)一的運(yùn)行值學(xué)習(xí)計劃，將電站所有的系統(tǒng)知識分成七個階段，由值長負(fù)責(zé)組織每個階段的授課、講解、答疑、考試、閱卷、制定獎勵政策；運(yùn)行值人員每三個月完成一個階段的授課學(xué)習(xí)后，值長組織考試；

（2）學(xué)習(xí)利用學(xué)習(xí)班的時間進(jìn)行，值內(nèi)指定自己的授課人員安排和準(zhǔn)備；

（3）試題的確定由值長一人負(fù)責(zé)，試題可以從題庫采集，但是每次考試值長必須自己出兩道新的題目，以此逐步充實運(yùn)行處的考試題庫。

以上的方法，不僅讓新來的員工在剛剛開始的學(xué)習(xí)培訓(xùn)階段有了一個良好的學(xué)習(xí)氛圍和環(huán)境，而且督促老員工積極努力的學(xué)習(xí)，因為大家都要參與培訓(xùn)和授課，備課和授課的過程本身讓經(jīng)驗豐富的老員工的技術(shù)和能力又有了提高。幾年的時間，運(yùn)行處的人員素質(zhì)和題庫質(zhì)量也上了一個臺階。確保運(yùn)行人員的知識和技能始終保持在良好的狀態(tài)，以保障電站的安全穩(wěn)定運(yùn)行。

5 建立科學(xué)的激勵制度

人的行為是個人與環(huán)境相互作用的結(jié)果。來自外部的刺激實際上只是一種導(dǎo)火線，而人的需要則是一種內(nèi)部的驅(qū)動力，人的行為方向決定于內(nèi)部系統(tǒng)的需要的強(qiáng)度與外部引線之間的相互關(guān)系。如果內(nèi)部需要不強(qiáng)烈，那么，再強(qiáng)的引線也沒有多大的意義。因此，激勵制度的建立必須充分考慮人的內(nèi)部需要。運(yùn)行處經(jīng)過摸索并借鑒行業(yè)內(nèi)的一些良好做法，逐漸建立起并將繼續(xù)完善運(yùn)行處的激勵方式。

（1）運(yùn)行人員職業(yè)發(fā)展規(guī)劃

各級運(yùn)行人員，從管理者到生產(chǎn)最前線的現(xiàn)場值班員，均有著各自的價值目標(biāo)，而個人價值目標(biāo)的實現(xiàn)過程和組織目標(biāo)的實現(xiàn)過程必然是伴隨前進(jìn)的。如同一滴水想要到達(dá)浩瀚的海洋，就必須融入奔流的大河。同時隨著收入水平的增長和個人素質(zhì)的提高，員工開始對尊重和自我實現(xiàn)有所期望。因此，結(jié)合運(yùn)行工作的特點和運(yùn)行人員承擔(dān)的神圣安全職責(zé)，在商業(yè)運(yùn)行初期，運(yùn)行處就確立了明確的組織目標(biāo)和運(yùn)行人員的職業(yè)生涯規(guī)劃，見圖4。

運(yùn)行人員職業(yè)生涯規(guī)劃的確立，使得每一名運(yùn)行人員均能清晰地對當(dāng)前位置進(jìn)行定位并明確下一階段的目標(biāo)。要達(dá)到下一個目標(biāo)，個人在運(yùn)行行為規(guī)范程度、決策能力、敬業(yè)心、團(tuán)隊意識、個人知識和技能等方面必須達(dá)到更高的要求。組織目標(biāo)和個體目標(biāo)的統(tǒng)一，使得在管理措施推行過程中，個體不再是被動的接受者，他們有協(xié)作的意識和參與的愿望。與管理者一起制訂工作計劃，及時將實施中的問題反饋并獲得指導(dǎo)和支持，讓個人意識與部門甚至公司的發(fā)展前景結(jié)合起來。在每一名運(yùn)行人員自我實現(xiàn)的過程中，運(yùn)行處的整體績效也得到持續(xù)提升。

（2）針對過程的運(yùn)行人員行為認(rèn)可制度

每個人都有一種期待賞識、期待認(rèn)可的心理。公開的認(rèn)可卻可以留給人一個持續(xù)一段時間的印象與感覺。一個禮物或紀(jì)念品可以是一個象征，而且可以使這個象征得以持續(xù)地擴(kuò)展。公平的、公開的認(rèn)可是企業(yè)取得員工高滿意度的最重要的來源之一。為了倡導(dǎo)對良好的運(yùn)行行為進(jìn)行及時認(rèn)可，促進(jìn)人員行為向著期望的高標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)改進(jìn)。我們根據(jù)運(yùn)行工作的特點并結(jié)合秦山三期的核心價值觀，制作了人員行為認(rèn)可卡。在卡片上表明運(yùn)行人員的行為期望，其核心內(nèi)容為“坦誠、專業(yè)、責(zé)任、團(tuán)隊”，并根據(jù)日常工作，將行為期望進(jìn)行歸類后置于便于填寫的卡片上，任何人員在觀察到運(yùn)行人員的行為符合卡片上的期望的類別時均可以通過填寫卡片的方式對其進(jìn)行認(rèn)可（見圖5）。運(yùn)行人員所獲得的認(rèn)可卡在公共區(qū)域存放，并由其直接上級在科值內(nèi)部進(jìn)行公開宣讀。

自人員行為認(rèn)可制度實施以來，我們深刻地感覺其對運(yùn)行人員貢獻(xiàn)的回饋作用，讓所有人員能夠感受到，在這里能夠體現(xiàn)他們的價值。行為認(rèn)可的力量是巨大的。在推行這樣的行為認(rèn)可制度時，我們認(rèn)為以下幾個方面的因素對行為認(rèn)可制度的推行起著至關(guān)重要的作用。

（1）激勵希望達(dá)到的主體目標(biāo)一定要符合絕大多數(shù)人的價值取向而且是有利于公司和處室的共同愿景；

（2）提出的管理期望和愿景一定要能夠代表運(yùn)行領(lǐng)域的特征和工作性質(zhì)，概括的范圍要全面，語言要精煉，易于閱讀和理解；

（3）承載期望和愿景的載體需要給人以美的享受，行為認(rèn)可卡的制作要具備一定的藝術(shù)性，能夠充分反映運(yùn)行人員的工作性質(zhì)和特點，以此能夠激發(fā)使用者自豪感以及使用認(rèn)可卡的欲望；

（4）卡片的內(nèi)容要充分承載管理期望和理念，以保證推行的過程同時也是管理期望溝通和強(qiáng)化的過程；

（5）實施的過程要具備一定的趣味性，讓使用者不僅僅在使用的過程中得到知識、技能上的進(jìn)步，也能夠得到物質(zhì)和精神上的享受。我們采用了各科值優(yōu)選后統(tǒng)一抽出一定數(shù)量的認(rèn)可卡，在處室安全會上由處長宣讀并給予一定自選小獎勵的方式，有效地增加了該項活動推行的亮點，大大增加了活動推行的附加值。

以注重質(zhì)量為導(dǎo)向的星級評價體系。根據(jù)秦山三期的安全生產(chǎn)管理目標(biāo)，結(jié)合運(yùn)行處管理期望和工作特點，對運(yùn)行值從安全、質(zhì)量、目標(biāo)、培訓(xùn)、場所管理和工作量六個方面進(jìn)行星級績效評比（見圖6）。根據(jù)評比結(jié)果授予各科值星級，星級從低到高分為五個等級，以得星多少表征績效的高低。通過星級績效評比，客觀反映各值在各評價領(lǐng)域的強(qiáng)項和弱項，督促管理者和員工清楚改進(jìn)方向，持續(xù)提高，進(jìn)而逐步提高運(yùn)行人員的安全意識和主觀能動性。

星級評價體系的實施應(yīng)當(dāng)遵循以下幾個原則：

（1）評價的原則和方法形成以及各項考核細(xì)則形成制度并公開化；

（2）各項指標(biāo)由專門的人員定期收集數(shù)據(jù)或定期進(jìn)行檢查；

（3）建立考核小組，對考核細(xì)則中未明確的事項由考核小組討論決定以保證考核的公平和公正；

（4）考核的結(jié)果進(jìn)行公布，讓成績優(yōu)秀者感受到業(yè)績被認(rèn)可從而激發(fā)其成就感；

（5）考核的結(jié)果是收入及選拔、晉升的重要依據(jù)。

6 結(jié)束語

由于人因失誤而導(dǎo)致的機(jī)組瞬態(tài)是影響機(jī)組安全穩(wěn)定運(yùn)行最難以把握的因素。由于人因失誤的不確定性，如何防止人因失誤，就成為當(dāng)今核電領(lǐng)域最為熱議的課題。國外的核電企業(yè)大多是集團(tuán)化運(yùn)作的，所以在防止人因失誤方面，他們稱之為防人因工程，這意味著防止人因失誤的工作是一項系統(tǒng)性的工程，它需要投入大量的精力進(jìn)行分析和研究。在集團(tuán)化運(yùn)作的過程中，如果能夠系統(tǒng)地考慮這些方面的統(tǒng)籌和規(guī)劃，我們想，集團(tuán)化運(yùn)作下的核電企業(yè)將會得到更加安全穩(wěn)定的運(yùn)營和管理，新的核電廠也會因為防止人因失誤工作的早介入、早開展而受益，整個核電領(lǐng)域的發(fā)展將會更加安全、健康。