韋 瀟代 濤 朱曉麗 謝 宇

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

推進(jìn)醫(yī)改五項(xiàng)重點(diǎn)工作中的難點(diǎn)問題
——部分地市衛(wèi)生主管領(lǐng)導(dǎo)調(diào)查

韋 瀟?代 濤 朱曉麗 謝 宇

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

目的：通過調(diào)查分析部分地市級衛(wèi)生主管領(lǐng)導(dǎo)在推進(jìn)醫(yī)改五項(xiàng)重點(diǎn)工作中存在的困難和問題，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)改工作提供借鑒。方法：對34名地市級衛(wèi)生主管領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行問卷調(diào)查和訪談，并將所收集的信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和綜合歸納。結(jié)果和討論：通過對地方推進(jìn)五項(xiàng)重點(diǎn)改革工作面臨的困難和問題進(jìn)行重要性排序，可以發(fā)現(xiàn)：（1）基本醫(yī)療保障制度推進(jìn)迅速，但存在后續(xù)資金不足和資金管理方面的問題；（2）基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)成效顯著，但人才匱乏成為主要問題；（3）基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化需要進(jìn)一步制度化、規(guī)范化；（4）基本藥物制度大有可為，但需集中攻破難點(diǎn)問題；（5）公立醫(yī)院改革的方向和路徑尚不清晰。政策建議：（1）持續(xù)、穩(wěn)定、合理的投入機(jī)制是進(jìn)一步推進(jìn)改革的基本保證；（2）鼓勵(lì)地方積極探索，自下而上地探索轉(zhuǎn)化機(jī)制的適宜方式；（3）基本藥物制度基本確立了綜合改革、統(tǒng)籌推進(jìn)的思路；（4）公立醫(yī)院改革實(shí)踐要從統(tǒng)一基本認(rèn)識出發(fā)；（5）重點(diǎn)領(lǐng)域的醫(yī)改政策解讀和研究應(yīng)更深入和有針對性。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革；五項(xiàng)重點(diǎn)工作；難點(diǎn)；問題；調(diào)查

根據(jù)2009年4月實(shí)施的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009—2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》［1-2］，明確醫(yī)改近三年的五項(xiàng)重點(diǎn)工作，并以此為抓手促進(jìn)公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)落實(shí)公益性質(zhì)，著力解決百姓反映最強(qiáng)烈的突出問題。［3］推進(jìn)五項(xiàng)重點(diǎn)改革，旨在增強(qiáng)改革的可操作性，突出重點(diǎn)，帶動醫(yī)藥衛(wèi)生體制的全面改革。為此各級政府在五項(xiàng)重點(diǎn)工作領(lǐng)域均加大力度，并取得初步成效。［4］

隨著醫(yī)改的不斷深化，利益格局開始調(diào)整，改革的難度和復(fù)雜性逐步顯現(xiàn)，五項(xiàng)重點(diǎn)改革工作均面臨一些問題和困難，各項(xiàng)工作之間也顯現(xiàn)出不均衡的現(xiàn)象，調(diào)查分析五項(xiàng)重點(diǎn)工作推進(jìn)過程中的成效和問題十分必要。地市級政府是落實(shí)醫(yī)改任務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，既要對中央已經(jīng)明確的各項(xiàng)政策進(jìn)行細(xì)化、實(shí)化，又要抓好一些重點(diǎn)環(huán)節(jié)，扎實(shí)推進(jìn)，還要把各項(xiàng)工作轉(zhuǎn)化為滿足群眾醫(yī)藥衛(wèi)生需求的實(shí)際行動，讓人民群眾盡快得到實(shí)惠。了解地市級衛(wèi)生主管領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)改五項(xiàng)重點(diǎn)工作的看法和建議，有助于總結(jié)地方經(jīng)驗(yàn)，反映實(shí)際問題，促進(jìn)醫(yī)改在地方順利開展。為此，我們對部分地市級主管衛(wèi)生的領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了問卷調(diào)查和小組訪談，圍繞五項(xiàng)重點(diǎn)工作，了解他們在實(shí)際工作中面臨的困難與問題，以期為醫(yī)改的順利推進(jìn)提供參考和借鑒。

1 資料與方法

圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革五項(xiàng)重點(diǎn)工作設(shè)計(jì)調(diào)查問卷和訪談提綱，對東、中、西部地區(qū)34名地市級衛(wèi)生主管領(lǐng)導(dǎo)（其中東部地區(qū)12人，中部地區(qū)10人，西部地區(qū)12人）進(jìn)行問卷調(diào)查和小組訪談。問卷資料通過SPSS16.0建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，利用Freq和Crosstabs模塊進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和交叉分析，其中重要性排序方法是按照SPSS中關(guān)于順序問題的排序處理方法設(shè)置權(quán)重，對訪談資料進(jìn)行總結(jié)歸納分析。

2 主要結(jié)果

2.1 對醫(yī)改工作的總體評價(jià)

被調(diào)查的地方領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為此次深化醫(yī)改的總體目標(biāo)明確，政府責(zé)任得到強(qiáng)化，強(qiáng)基層、?；镜闹攸c(diǎn)清晰。對此次醫(yī)改要解決的突出矛盾和問題，90%以上的被調(diào)查者認(rèn)為通過目前的改革措施，能夠解決或改善醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)質(zhì)量等問題。

2.2 推進(jìn)五項(xiàng)重點(diǎn)工作中存在的主要困難

醫(yī)改五項(xiàng)重點(diǎn)工作包括：加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)、初步建立國家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化、推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。通過調(diào)查問卷和訪談，地方領(lǐng)導(dǎo)分別提出了推進(jìn)這五項(xiàng)重點(diǎn)工作的過程中面臨的主要問題。

2.2.1 基本醫(yī)療保障制度建設(shè)

被調(diào)查的地市級領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為，基本醫(yī)療保障制度覆蓋面擴(kuò)大較快，在保障的水平和內(nèi)容上也有所提高，但在覆蓋率基本實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)后，進(jìn)一步提高保障水平需要有持續(xù)充足的財(cái)政投入作保障，給地方財(cái)政帶來很大壓力。同時(shí)不同保障制度間協(xié)調(diào)難度大，保障水平差距大等也成為目前面臨的主要困難。

除了進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)外，我們還要求被調(diào)查者對面臨困難的程度進(jìn)行排序，并采用加權(quán)的方法進(jìn)行分析，對最重要的因素權(quán)重取選項(xiàng)總數(shù)（如該制度面臨的困難有5項(xiàng)，就設(shè)為5），依次遞減，第五重要的取“1”作為權(quán)重，用最大權(quán)重值作為分母，使得順序指數(shù)介于0～1之間進(jìn)行比較。［5］經(jīng)計(jì)算，地方領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為加快建立基本醫(yī)療保障制度面臨的主要困難按照程度排序如表1所示。

表1 加快建立基本醫(yī)療保障制度面臨的主要困難

2.2.2 基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)

基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)主要包括基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、人才隊(duì)伍建設(shè)、完善投入和補(bǔ)償機(jī)制以及轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制等內(nèi)容。［6］被調(diào)查的地方領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為，中央重點(diǎn)支持新建、改建基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施的工作進(jìn)展較為順利，而地方財(cái)政壓力大、基層衛(wèi)生人才匱乏、缺乏對基層人員的激勵(lì)和補(bǔ)償以及財(cái)政投入增加與轉(zhuǎn)換運(yùn)行機(jī)制沒有同步推進(jìn)等問題較為突出（表2）。

表2 基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)面臨的主要困難

2.2.3 基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化

促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的目標(biāo)就是保障城鄉(xiāng)居民獲得最基本、最有效的公共衛(wèi)生服務(wù)。深化醫(yī)改工作啟動一年來，中央財(cái)政已經(jīng)投入158億元，用于實(shí)施9類基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目及6項(xiàng)重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。［7］被調(diào)查的領(lǐng)導(dǎo)普遍認(rèn)為公共衛(wèi)生服務(wù)均等化工作目標(biāo)清晰、任務(wù)明確、措施得當(dāng)，成效較好。但在推進(jìn)過程中，與財(cái)政部門缺乏協(xié)調(diào)配合、資金撥付的速度慢、基層公共衛(wèi)生人力不足、績效考核標(biāo)準(zhǔn)不完善等成為目前面臨的主要問題（表3）。

表3 基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化面臨的主要困難

2.2.4 基本藥物制度建設(shè)

建立國家基本藥物制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重要舉措，目前全國31個(gè)省份均已確定實(shí)施國家基本藥物制度的試點(diǎn)地區(qū)，覆蓋1 020個(gè)縣區(qū)（縣級市、市轄區(qū)），占全國總數(shù)的35.7%。［8］被調(diào)查的地市級領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為，基本藥物制度是否得到真正有效地實(shí)施，不僅要考慮制度覆蓋的地區(qū)和機(jī)構(gòu)范圍，更需要堅(jiān)持政策導(dǎo)向，加大投入，實(shí)行綜合改革措施。建立基本藥物制度方面的困難集中表現(xiàn)在財(cái)政投入不足、招標(biāo)采購環(huán)節(jié)多、基本藥物數(shù)量和品種不足等（表4）。

表4 基本藥物制度建設(shè)面臨的主要困難

2.2.5 公立醫(yī)院改革試點(diǎn)

公立醫(yī)院改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)難點(diǎn)問題，2010年2月發(fā)布的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中明確要求，要通過改革，構(gòu)建布局合理、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、富有效率的公立醫(yī)院服務(wù)體系；推進(jìn)體制機(jī)制創(chuàng)新，形成比較科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制和補(bǔ)償、運(yùn)行、監(jiān)管機(jī)制，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，并由各?。▍^(qū)、市）分別選擇1～2個(gè)城市或城區(qū)開展公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。［9］調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，部分地市級領(lǐng)導(dǎo)對公立醫(yī)院改革的方向雖然有所了解，但對改革的具體路徑仍不清楚，還存在著相關(guān)概念界定不清楚、政府部門與醫(yī)院管理者之間權(quán)責(zé)劃分不清晰、地方財(cái)政壓力大以及公立醫(yī)院內(nèi)在改革動力不強(qiáng)等諸多問題和困難（表5）。

表5 公立醫(yī)院改革試點(diǎn)面臨的主要困難

3 討論

3.1 健全醫(yī)療保障制度前期較有成效，但存在后續(xù)資金不足和管理問題

通過調(diào)查和訪談了解，地方主管領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為，擴(kuò)大保障制度的覆蓋面和提高保障水平，前期較有成效。但地方領(lǐng)導(dǎo)也提出了最迫切需要解決的兩個(gè)問題：第一，要在地方財(cái)政壓力大、投入不足的情況下保證覆蓋率和保障水平的持續(xù)提高。第二，不同保障制度的“多頭管理”問題。［10］目前，不同保障制度由不同部門管理，即由衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，民政部門負(fù)責(zé)大病醫(yī)療救助，造成較高的管理成本以及統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的困難，地方主管領(lǐng)導(dǎo)希望能夠在中央層面建立統(tǒng)一高效的醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)。此外，還反映了不同制度間的保障水平差距較大，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的統(tǒng)籌層次較低等問題。

3.2 基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)有一定進(jìn)展，基層人才匱乏問題亟待解決

2009年，中央投入200億元支持986所縣級醫(yī)院、3 549所中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和1 100余所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)方面有一定成效。［11］但目前凸顯的問題是基層衛(wèi)生人才匱乏。一方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才缺乏，醫(yī)療技術(shù)水平普遍較低；另一方面，如何保障基層衛(wèi)生人員的工資待遇，如何開展績效考核，落實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績效工資制度仍有待深入探索；同時(shí)，需要盡快出臺基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)編制標(biāo)準(zhǔn)，解決編制不足問題。有地方領(lǐng)導(dǎo)反映，目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作條件有了一定改善，但醫(yī)務(wù)人員居住、生活條件仍非常差，積極性很難調(diào)動。因此，圍繞吸引、培養(yǎng)和使用三個(gè)環(huán)節(jié)，造就一支“下得去、留得住、用得上”的基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍成為基層服務(wù)體系建設(shè)中地方領(lǐng)導(dǎo)最關(guān)心的實(shí)際問題。

3.3 基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化需要進(jìn)一步制度化、規(guī)范化

在深化醫(yī)改工作任務(wù)中，基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化任務(wù)明確、配套政策及時(shí)、測算清晰，工作完成情況較好。地方領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為，做好基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化工作，需要進(jìn)一步完善績效考核標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基層衛(wèi)生人員能力建設(shè)，尤其是對公共衛(wèi)生服務(wù)的投入要制度化、規(guī)范化，財(cái)政資金撥付要及時(shí)、足額，以更好地配合工作任務(wù)的要求，有計(jì)劃地逐步擴(kuò)大公共衛(wèi)生服務(wù)均等化涵蓋的內(nèi)容。

3.4 基本藥物制度大有可為，但需集中攻破難點(diǎn)問題基本藥物制度在實(shí)施中的困難和問題是地方領(lǐng)導(dǎo)反映最多的。很多地方領(lǐng)導(dǎo)表示，讓老百姓多吃藥、吃貴藥的制度不是好的制度，無論是地方政府、群眾還是藥品生產(chǎn)流通企業(yè)大多支持實(shí)施基本藥物制度，但在實(shí)施過程中，受到定價(jià)機(jī)制、政府補(bǔ)助、目錄制訂和使用等諸多環(huán)節(jié)的制約，基本藥物制度比醫(yī)療服務(wù)的問題更難協(xié)調(diào)，實(shí)施的效果不理想。主要表現(xiàn)在：

第一，定價(jià)機(jī)制方面。目前仍存在藥品定價(jià)虛高，不能真實(shí)反映成本，保護(hù)了很多不合理利益，直接影響了制度效果。

第二，招標(biāo)采購方面。目前的藥品招標(biāo)采購中政府定價(jià)、招標(biāo)價(jià)與最后的實(shí)際價(jià)格有差別，省政府招標(biāo)入圍以后，藥企要對醫(yī)院進(jìn)行二次議價(jià)，原有的機(jī)制沒有打破，仍不能切實(shí)降低藥價(jià)。

第三，基本藥物目錄的確定處于兩難境地。如果嚴(yán)格限制品種數(shù)量，則不能滿足群眾的需要，病人會繼續(xù)流向大醫(yī)院；如果過多地?cái)U(kuò)大地方基本藥物的品種數(shù)量，則給地方財(cái)政帶來壓力，也不符合基本藥物制度設(shè)計(jì)的初衷。

此外，基本藥物零差率政策推行后，村衛(wèi)生室難以再通過賣藥維持，而對村醫(yī)的補(bǔ)償政策還應(yīng)加大力度。

3.5 公立醫(yī)院改革的方向和路徑尚不清晰

2010年由國務(wù)院通過、五部委發(fā)布的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見》雖然對公立醫(yī)院改革的目標(biāo)、方向有了基本的闡述，并鼓勵(lì)各地積極探索，但地方領(lǐng)導(dǎo)在理解公立醫(yī)院應(yīng)有的功能定位、公益性如何體現(xiàn)方面存在較大的差異，公立醫(yī)院改革的路徑和突破口等方面也尚未達(dá)成共識。集中體現(xiàn)在：

第一，公立醫(yī)院應(yīng)提供什么內(nèi)容和范圍的醫(yī)療服務(wù)？調(diào)查中，認(rèn)為公立醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)一定社會公益性責(zé)任是大多數(shù)領(lǐng)導(dǎo)的共同認(rèn)識，如科研教學(xué)、突發(fā)公共事件處置、支農(nóng)、支邊、帶動基層衛(wèi)生發(fā)展等。但對于公立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)方面則認(rèn)識不同，1/3的地方領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為應(yīng)把公立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)范圍加以限定，把提供的重點(diǎn)放到基本、患者必需的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目上，與此同時(shí)，幾乎相同數(shù)量的被調(diào)查者認(rèn)為，公立醫(yī)院應(yīng)該提供各種醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，以滿足患者所有醫(yī)療需求。

第二，公立醫(yī)院應(yīng)具備何種規(guī)模和條件？有一半的被調(diào)查者認(rèn)為公立醫(yī)院關(guān)鍵是要價(jià)格便宜，能治好病，環(huán)境和設(shè)施條件一般即可；也有三分之一的被調(diào)查者認(rèn)為，公立醫(yī)院就是要規(guī)模大、設(shè)施設(shè)備一流，要作為區(qū)域內(nèi)最好的醫(yī)院，并要為高、新技術(shù)服務(wù)，滿足高端需求。

第三，如何理解管辦分開？在2001年的全國衛(wèi)生工作會上，衛(wèi)生部就曾提出需認(rèn)真研究“管”與“辦”的具體含義和界定問題。［12］目前，地方領(lǐng)導(dǎo)基本認(rèn)同衛(wèi)生行政管理主體（主要是指衛(wèi)生行政管理部門）與其主管的公立醫(yī)院在監(jiān)管與舉辦的行政管理關(guān)系上要適度分開的基本思路，但在具體操作上，做法各異。大部分認(rèn)為應(yīng)在衛(wèi)生行政部門內(nèi)設(shè)立專門機(jī)構(gòu)加強(qiáng)監(jiān)督和管理，有的認(rèn)為應(yīng)設(shè)立衛(wèi)生行政部門之外的專門監(jiān)管部門，還有人認(rèn)為應(yīng)當(dāng)是衛(wèi)生部門牽頭，其他部門參與，形成獨(dú)立的機(jī)構(gòu)等形式。

4 政策建議

4.1 持續(xù)、穩(wěn)定、合理的投入機(jī)制是進(jìn)一步推進(jìn)改革的基本保證

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是長期的、持續(xù)性工作，涉及面廣、內(nèi)容復(fù)雜，持續(xù)穩(wěn)定的財(cái)政投入是其順利開展的重要保障。目前，雖然醫(yī)藥衛(wèi)生支出在各級、各地政府財(cái)政支出的比例中都有較明顯的增加，但仍需要結(jié)合公共財(cái)政體制改革，進(jìn)一步明確衛(wèi)生在財(cái)政支出的比例，逐步形成穩(wěn)定的投入機(jī)制，有助于地方醫(yī)改工作的計(jì)劃性和連續(xù)性。此外，考慮我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的地區(qū)差異較大，還應(yīng)注重完善不同層級政府間投入分擔(dān)機(jī)制，除中央外，省級財(cái)政應(yīng)加大投入責(zé)任。

4.2 鼓勵(lì)地方積極探索，自下而上地探索改革的適宜方式

從地方醫(yī)改實(shí)際情況來看，擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋、增加服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)施、提供公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目等增量改革措施開展較為順利，但在人才隊(duì)伍建設(shè)、投入補(bǔ)償機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制等方面的改革則較為困難，而這些內(nèi)容都是此次深化醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn)。由于各地發(fā)展基礎(chǔ)和面臨問題差異較大，中央在制定了統(tǒng)一的原則和方向后，很難制定出適合所有地方的具體措施，而地方在實(shí)踐中既缺乏經(jīng)驗(yàn)也動力不足，一定程度上制約了改革向縱深發(fā)展的進(jìn)程。公共政策的理論和實(shí)踐表明，帶有制度創(chuàng)新和現(xiàn)實(shí)性、可操作性的政策往往來自于基層實(shí)踐和試點(diǎn)，這種自下而上的政策制定模式由于機(jī)制靈活、針對性強(qiáng)，尤其有助于解決社會民生領(lǐng)域的政策問題。隨著醫(yī)改進(jìn)入攻堅(jiān)階段，面臨大量體制機(jī)制創(chuàng)新的要求，地方政府尤其是地市一級政府，僅依靠貫徹上級政策已經(jīng)不能較好地完成深化醫(yī)改的任務(wù)，需要從當(dāng)?shù)鼐用駥?shí)際需求和自身的基礎(chǔ)、能力出發(fā)，形成更多具有地方特色的操作政策。

4.3 基本藥物制度綜合改革、統(tǒng)籌推進(jìn)的思路成為共識基本藥物制度是此次醫(yī)改一個(gè)重要的制度創(chuàng)新，其綜合改革、統(tǒng)籌推進(jìn)的思路成為地方領(lǐng)導(dǎo)的共識，針對實(shí)施中的具體問題，地方領(lǐng)導(dǎo)也提出了相應(yīng)的建議。第一，在國家層面進(jìn)行制度設(shè)計(jì)，從藥品生產(chǎn)抓起，定點(diǎn)生產(chǎn)、統(tǒng)一定價(jià)、集中采購和統(tǒng)一配送，充分體現(xiàn)基本藥物是特殊的必需品而不是一般商品的特性。第二，目前應(yīng)首要解決基本藥物定價(jià)機(jī)制，切實(shí)研究出每一個(gè)品規(guī)藥品的平均成本和合理利潤，切忌指導(dǎo)價(jià)虛高。第三，把落實(shí)補(bǔ)償政策和轉(zhuǎn)換機(jī)制緊密聯(lián)系在一起，如果政府單純補(bǔ)償藥品差價(jià)，而原有的趨利機(jī)制不變，則無法從根本上轉(zhuǎn)變基層以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀，要把基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)、人員、運(yùn)行等經(jīng)費(fèi)進(jìn)行打包測算、統(tǒng)一補(bǔ)償，才能提高政府財(cái)政補(bǔ)償效率，實(shí)現(xiàn)預(yù)期效果。第四，要將村衛(wèi)生室納入實(shí)施基本藥物制度的范疇，實(shí)行藥品零差率銷售，但同時(shí)要從村醫(yī)的定位出發(fā)，完善財(cái)政補(bǔ)助等各項(xiàng)配套政策。同時(shí)，建議對非政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何實(shí)施基本藥物制度開展研究。

4.4 公立醫(yī)院改革實(shí)踐還要從統(tǒng)一基本認(rèn)識出發(fā)

公立醫(yī)院改革目前處于試點(diǎn)階段，各地領(lǐng)導(dǎo)思考的重點(diǎn)和層次都不盡相同，觀點(diǎn)較為分散。有人認(rèn)為要首先加大政府投入，停止創(chuàng)收機(jī)制，實(shí)行收支兩條線或全額撥款；有人認(rèn)為突破口是加強(qiáng)監(jiān)管，實(shí)行管辦分開；有人認(rèn)為應(yīng)通過組建醫(yī)療集團(tuán)、鼓勵(lì)民營資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)；還有人認(rèn)為公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵是要先調(diào)動醫(yī)護(hù)人員積極性，要提高技術(shù)服務(wù)價(jià)格，改變以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀等。雖然公立醫(yī)院改革涉及的問題廣、層次多，但經(jīng)過歸納和梳理，仍可以發(fā)現(xiàn)一些地方領(lǐng)導(dǎo)共同關(guān)心的問題：一是在國家層面細(xì)化公立醫(yī)院改革的路徑設(shè)計(jì)，要通過明確公立醫(yī)院的功能、范圍，公益屬性的具體表現(xiàn)和相應(yīng)的職責(zé)等，全面界定“醫(yī)療衛(wèi)生”的屬性，合理設(shè)計(jì)“基本醫(yī)療”內(nèi)容，指導(dǎo)地方加強(qiáng)對公立醫(yī)院的規(guī)劃和調(diào)控；二是要充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障系統(tǒng)各自應(yīng)有的作用，明確兩大系統(tǒng)的關(guān)系，發(fā)揮相互配合和監(jiān)督的作用，真正建立引導(dǎo)患者科學(xué)就醫(yī)、促進(jìn)公立醫(yī)院控制成本、規(guī)范行為、提供安全優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的運(yùn)行和監(jiān)管機(jī)制；三是明確政府對公立醫(yī)院的責(zé)任，把補(bǔ)償機(jī)制和支付方式作為公立醫(yī)院改革的突破口；四是在衛(wèi)生部門內(nèi)成立專門的管理機(jī)構(gòu)，將醫(yī)院的人、財(cái)、物統(tǒng)一管理，使責(zé)、權(quán)、利保持一致；五是在醫(yī)院內(nèi)部管理上，率先進(jìn)行干部制度、用人制度、分配制度等方面的改革。由此可見，地方政府雖然在公立醫(yī)院改革的具體做法上已經(jīng)開展了試點(diǎn)和探索，但仍希望對改革路徑和一些基本認(rèn)識進(jìn)行統(tǒng)一和明確，增加指導(dǎo)性。

4.5 重點(diǎn)領(lǐng)域的醫(yī)改政策解讀和研究應(yīng)更深入和有針對性

目前醫(yī)改各領(lǐng)域工作推進(jìn)不平衡，如基本公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，政策較為明確、細(xì)化，操作性強(qiáng)，因此在地方實(shí)踐中貫徹有力、推進(jìn)較為順利。而基本藥物制度、公立醫(yī)院改革等領(lǐng)域的政策仍為原則性表述，從國家到省級的政策文件中，在具體落實(shí)措施上仍需進(jìn)一步清晰。大量實(shí)踐問題有待研究，而政策解讀和研究課題針對性和指導(dǎo)性不夠，迫切需要政策研究工作深入地市，了解基層真正關(guān)心的問題和困難，邊研究、邊探索、邊實(shí)踐，加快推進(jìn)地方醫(yī)改工作。

［1］中華人民共和國國務(wù)院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見［Z］.2009.

［2］中華人民共和國國務(wù)院.關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011）的通知［Z］.2009.

［3］維護(hù)人民健康權(quán)益的一項(xiàng)重大舉措［EB/OL］.（2009-04-06）［2010-09-06］.http：//www.gov.cn/jrzg/2009-04/06/ content_1278711.htm.

［4］醫(yī)改5項(xiàng)措施已全面啟動并取得初步成效［EB/OL］.（2010-08-11）［2010-09-06］.http：//202.123.110.5/ jrzg/2010-08/11/content_1676231.htm.

［5］劉德寰.關(guān)于順序問題的設(shè)計(jì)、分析及SPSS處理［J］.市場研究，2006（11）：32-34.

［6］國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室編寫組.深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革問答［M］.北京：人民出版社，2009.

［7］中華人民共和國國務(wù)院.關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見［Z］.2010.

［8］衛(wèi)生部.各地實(shí)施國家基本藥物制度工作進(jìn)展順利［EB/ OL］.（2010-02-26）［2010-09-06］.http：//www.gov.cn/ gzdt/2010-02/26/content_1542515.htm.

［9］我國有序推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化成效初顯［EB/ OL］.（2010-05-25）［2010-09-06］.http：//news.pharmnet.com.cn/news/2010/05/25/298660.html.

［10］王祿生.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度改革引發(fā)的理論思考［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2010，3（4）：2-8.

［11］衛(wèi)生部.2009年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況簡報(bào)［C］.2001.

Analysis on difficulties of five priorities of health care reform——survey for chief executives in some prefecture level cities

WEIXiao，DAITao，ZHU Xiao-li，XIE Yu
Center for Health Policy and Management，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100020，China

Objective：This article is to investigate and analyze the chief executives’views in prefecture level cities in terms of the achievements and problems of the five priority reform programs，and to timely summary the experience to promote the implementation of health care reform.Methods：The questionnaire survey and interviews for the 34 health chief executives in prefecture level cities are conducted，and the statistical analysismethods and generalization are used to analyze the data and information.Results：After ranking the importance of the difficulties and problems of five priorities of health reform，the study shows that：（1）The basicmedical security system is rapidly advancing，but there are still problems in terms of sustainable funding and fundingmanagement；（2）The establishment of grass-roots health care services system has achieved remarkable progress，but shortage of grass-roots professional talents has become themain issue；（3）The institutionalization and standardization of equalization of basic public health services should be taken into further consideration；（4）National essentialmedicines system has a promising future，which needs to focus on key issues；（5）The direction and path of public hospital reform are not yet clear.Recommendations：（1）Sustainable，stable，and reasonable health financingmechanisms is of essential assurance to the promotion of health reform；（2）The local government should explore ways of health reform，and find the appropriate ways for the transformationmechanism from bottom to top；（3）National essentialmedicines system hasmade clear of reform strategies as comprehensive and coordinated；（4）The practice of public hospital reform should be started from the uniformed thought；（5）The interpretations and researches of five priorities of health reform policy should be fur-ther developed and more targeted.

Health care reform；Five priority reform programs；Difficulties；Problems；Survey

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2010.11.006

2010-10-11

2010-10-25

（編輯 劉 博）

衛(wèi)生部政策法規(guī)司2010年衛(wèi)生政策研究快速開發(fā)課題。

韋瀟，女（1979年-），助理研究員，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生政策。E-mail：wei.xiao@imicams.ac.cn