麥吉爾

在美國，2型糖尿病與高血壓是心血管疾病最常見的兩個(gè)高危因素。據(jù)估計(jì)有2,100萬即接近美國人口7%的人患糖尿病。很多糖尿病患者沒有癥狀，三分之一的患者不知道他們有代謝紊亂。而占美國人口總數(shù)三分之一即7,200萬人因血壓超過140/90mmHg而被診斷為高血壓。排除種族、年齡與肥胖因素后，高血壓是糖尿病常見的獨(dú)立合并癥，大約20%～60%（因種族、年齡、肥胖等因素而有差異）的糖尿病患者同時(shí)患有高血壓。超過300萬美國人同時(shí)存在糖尿病與高血壓。

糖尿病合并高血壓患者多伴有心血管并發(fā)癥，增加了終末期腎病及糖尿病腎病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于同時(shí)存在糖尿病和高血壓的患者而言，應(yīng)用多種藥物使血壓達(dá)標(biāo)以降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可能比血糖控制更為重要。由于糖尿病患者存在心血管事件高風(fēng)險(xiǎn)，使得血壓達(dá)標(biāo)顯得更為關(guān)鍵。全國高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療聯(lián)合會(huì)第七次報(bào)告（JNC-7）指出，糖尿病患者血壓需控制在130/80mmHg水平以下。英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）與高血壓最佳治療（HOT）試驗(yàn)都證實(shí)，嚴(yán)格的血壓控制（低于130/85mmHg）能改善預(yù)后，包括降低死亡率，減少卒中以及微血管并發(fā)癥的發(fā)生。雖然嚴(yán)格的血糖控制能降低微血管并發(fā)癥諸如視網(wǎng)膜病變與腎臟病變的發(fā)生幾率，但是并未表明它能夠減低糖尿病相關(guān)死亡率或減少心梗發(fā)生。

糖尿病患者的高血壓治療

糖尿病伴高血壓患者的10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)超過

圖1 對(duì)心衰發(fā)展的各階段及其治療的建議

33 20%，這是美國成年人最危險(xiǎn)的殺手。不論是高血壓還是糖尿病，都被視為心衰A級(jí)或臨床前期，如果不治療，可進(jìn)展為器質(zhì)性心衰（圖1）。糖尿病伴高血壓患者由于存在高血壓相關(guān)的潛在并發(fā)癥，實(shí)施合理及時(shí)的治療尤為重要。

JNC-7建議，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARBs）、低劑量噻嗪類利尿劑、鈣通道阻滯劑（CCBs）和β受體阻滯劑是高血壓伴強(qiáng)適應(yīng)證（包括糖尿?。┗颊叩囊痪€治療藥物（圖2）。這些建議以多種抗高血壓藥物的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為基礎(chǔ)，表明即使收縮壓只降低了9～11mmHg，舒張壓降低2～9mmHg，也能使2～5年內(nèi)的心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低34%～69%，視網(wǎng)膜病變和腎病等微血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低13%。由于β受體阻滯劑有很好的效果，且被證明可以降低糖尿病合并高血壓、心衰、高冠心病風(fēng)險(xiǎn)或心梗后患者的死亡率，因此全國臨床指南建議其作為上述患者的首選治療藥物（圖1）。

美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AACE）也以當(dāng)前研究證據(jù)為依據(jù)提出了糖尿病伴高血壓患者治療指南。由于ACEI與ARBs類藥物對(duì)腎臟功能有很好的保護(hù)作用，亦能增強(qiáng)胰島素敏感性，美國內(nèi)分泌協(xié)會(huì)建議將這兩類藥物作為糖尿病患者高血壓治療的一線用藥。由于噻嗪類利尿劑可惡化血糖控制，增加糖尿病患者胰島素抵抗加重的可能性，AACE建議應(yīng)使用利尿劑最小有效劑量（聯(lián)合補(bǔ)鉀或使用保鉀藥）。

由于β受體阻滯劑被認(rèn)為可能加重2型糖尿病，這種抗高血壓藥并沒有作為糖尿病患者高血壓治療的一線藥物。然而，由于β受體阻滯劑對(duì)缺血性和充血性心力衰竭——常見的糖尿病心臟并發(fā)癥——有很好的作用，AACE建議首選第三代β受體阻滯劑（如奈比洛爾和卡維地洛）作為這類高危人群的二線或三線用藥（圖2）。

β受體阻滯劑的優(yōu)勢(shì)

抗高血壓類藥物同時(shí)具有抗心肌缺血、抗動(dòng)脈硬化和抗心律失常的作用。這些作用非常重要，因?yàn)楦哐獕号c糖尿病可損害心臟功能進(jìn)而激活腎素和交感神經(jīng)系統(tǒng)，引起心肌重構(gòu)，使病情惡化。

β受體阻滯劑具有抗動(dòng)脈硬化的功能，包括能減少炎癥，降低血流剪切力、減少內(nèi)皮功能紊亂以及降低斑塊破裂的風(fēng)險(xiǎn)；抗心律失常作用表現(xiàn)在降低交感神經(jīng)興奮性，減緩心跳和增加心臟迷走神經(jīng)興奮性。考慮到糖尿病和高血壓對(duì)心肌的損害作用，我們應(yīng)當(dāng)重視β受體阻滯劑具有的降低血壓之外的功能。

β受體阻滯劑可能的不良代謝反應(yīng)

盡管β受體阻滯劑被證實(shí)可以很好的降低血壓和臨床心衰與心梗后事件的心血管發(fā)病率和死亡率，很多醫(yī)生仍然不愿給糖尿病和高血壓患者使用這類藥物，這是β受體阻滯劑可能帶來的不良代謝反應(yīng)導(dǎo)致的結(jié)果，包括惡化血糖控制、降低胰島素敏感性、引起血脂紊亂以及掩蓋低血糖癥狀。

證據(jù)顯示β受體阻滯劑有不同的效應(yīng)。第一代β受體阻滯劑（如普萘洛爾）是非特異性，同時(shí)阻斷β1和β2受體。第二代β受體阻滯劑（阿替洛爾和美托洛爾）是選擇性的β1受體阻滯劑。第三代β受體阻滯劑（如卡維地洛和奈比洛爾）則有更多益處?？ňS地洛是非選擇性β受體阻滯劑同時(shí)阻斷有調(diào)節(jié)血管舒張作用的α1腎上腺素能受體。奈比地洛是選擇性β1受體阻滯劑，也可通過刺激一氧化氮的釋放產(chǎn)生舒血管作用。

醫(yī)生在對(duì)糖尿病患者使用β受體阻滯劑時(shí)存在的多種負(fù)面印象來源于傳統(tǒng)的β受體阻滯劑（如第一和第二代藥物），因?yàn)橛醒芯匡@示非選擇性的普萘洛爾、β1受體阻滯劑阿替洛爾和美托洛爾會(huì)明顯降低糖尿病合并高血壓患者的胰島素敏感性。

關(guān)于血糖控制與脂質(zhì)的常見誤區(qū)

北瑞典人抗高血壓治療及脂質(zhì)譜療效評(píng)估研究（ALPINE）發(fā)現(xiàn)，與一種ARB類藥物（坎地沙坦）或必要時(shí)聯(lián)合使用一種CCB類藥物（非洛地平）治療高血壓相比，小劑量利尿劑（氫氯噻嗪）聯(lián)合阿替洛爾（如果需要控制血壓）的使用與產(chǎn)生負(fù)性的代謝效應(yīng)有關(guān)。同時(shí)接受兩種藥物治療的患者，兩種治療方案都可以降低血壓。應(yīng)用利尿劑與阿替洛爾組的患者空腹血清胰島素、血糖、LDL/HDL、載脂蛋白B/載脂蛋白A1比值都升高了，而ARB與CCB組則沒有變化。此外，在12個(gè)月的治療中，利尿劑與阿替洛爾組有8位患者（4.1%）被診斷為新發(fā)糖尿病，而ARB與CCB組則只有1位患者（0.5%）（P = 0.030）。

阿替洛爾帶來的不良代謝效應(yīng)可對(duì)心血管事件的預(yù)防產(chǎn)生負(fù)面影響。一項(xiàng)關(guān)于高血壓患者使用阿替洛爾相關(guān)研究的meta分析表明，雖然60%患者應(yīng)用了額外的抗高血壓藥物，阿替洛爾或安慰劑在降低全因死亡率(1.01 [95%CI 0.89-1.15])、心血管死亡率(0.99 [0.83-1.18])或心肌梗死(0.99 [0.83-1.19])方面沒有明顯區(qū)別。更具決定性的是，盎格魯-斯堪的納維亞人心血管終點(diǎn)試驗(yàn)（ASCOT）的降壓組顯示，與CCB類藥物安洛地平比較，阿替洛爾的使用導(dǎo)致病情明顯惡化，包括心血管事件和病程(P ＜0.001)，心血管死亡率(P = 0.001)、全因死亡率(P = 0.0247)和糖尿病發(fā)生率(P ＜0.0001)?？偣灿?9,257位高血壓患者平均治療時(shí)間為5.5年。

圖2 高血壓治療方案

表1 個(gè)體化用藥的臨床試驗(yàn)與指南基礎(chǔ)

表2 AACE高血壓伴糖尿病治療的循證建議

圖3 GEMINI試驗(yàn)中基線與持續(xù)治療每個(gè)月糖化血紅蛋白A1C值，包括調(diào)整后的意向治療人群?；€至持續(xù)治療5個(gè)月（主要終點(diǎn)）的變化有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（mean difference [SD],0.13%[0.05%];95%CI -0.22%～ -0.04%;P = 0.004）。

已經(jīng)證實(shí)血管擴(kuò)張型β受體阻滯劑（如奈比洛爾和卡維地洛）對(duì)于血糖控制與脂質(zhì)有很好的代謝效應(yīng)。一項(xiàng)以30位高血壓和高血脂患者為研究對(duì)象的隨機(jī)研究應(yīng)用了阿替洛爾與奈比洛爾，以評(píng)估奈比洛爾對(duì)代謝指標(biāo)的作用。經(jīng)過12星期治療后，阿替洛爾使甘油三酯水平增加了19%(P = 0.05)，脂蛋白增加了30%(P = 0.028)；而奈比洛爾沒有對(duì)這兩個(gè)指標(biāo)產(chǎn)生明顯的影響。奈比洛爾治療組患者血糖水平?jīng)]有變化，而胰島素水平降低了10%，胰島素抵抗降低了20%(P=0.05)；在阿替洛爾治療組這些指標(biāo)沒有明顯變化。除了胰島素抵抗降低外，這些指標(biāo)在阿替洛爾治療組與奈比洛爾治療組之間比較差異沒有顯著性(0 vs. -20%;P = 0.05)。

針對(duì)由于使用第一代和第二代β受體阻滯劑而出現(xiàn)的常見負(fù)性代謝效應(yīng)，卡維地洛是唯一一個(gè)被證明可改善這些效應(yīng)的藥物?？ňS地洛阻斷α1受體，可擴(kuò)張血管，理論上能夠增加骨骼肌的血供，進(jìn)而改善代謝指標(biāo)。一項(xiàng)旨在比較美托洛爾與卡維地洛在治療非糖尿病伴胰島素敏感性受損患者高血壓治療效果的研究，證實(shí)了卡維地洛良好的代謝效應(yīng)。這兩種藥物都可以降低血壓，但美托洛爾治療后患者的胰島素敏感性下降，而卡維地洛治療后胰島素敏感性則增加。同時(shí)美托洛爾治療組患者的高密度脂蛋白減低，甘油三酯水平升高；而這些指標(biāo)在卡維地洛治療組患者則沒有變化。這些結(jié)果表明，β受體阻滯劑聯(lián)合α1受體拮抗劑同時(shí)應(yīng)用，對(duì)改善胰島素敏感性與脂質(zhì)水平有積極作用，更適用于存在代謝功能障礙的患者。

來自糖尿病人的血糖作用研究（GEMINI）的結(jié)果：卡維地洛-美托洛爾對(duì)高血壓治療的比較闡明了β受體阻滯劑卡維地洛與酒石酸美托洛爾之間的重要區(qū)別。在1,235名糖尿病合并高血壓患者中，卡維地洛可穩(wěn)定糖化血紅蛋白A1C（圖3），改善胰島素抵抗（HOMA指標(biāo)）與膽固醇水平。相反，酒石酸美托洛爾則有害于膽固醇與血糖的控制。更重要的是，與卡維地洛組相比，由于美托洛爾惡化了血糖控制，該組有更多的患者退出了研究。

GEMINI試驗(yàn)結(jié)果支持了早期證明美托洛爾對(duì)血糖有負(fù)性效應(yīng)的研究。一項(xiàng)以患有原發(fā)性高血壓患者為對(duì)象的研究顯示，經(jīng)過6個(gè)月的治療，琥珀酸美托洛爾日一次服用對(duì)空腹血糖沒有影響，但比基線相比使糖化血紅蛋白增加了5%(P= 0.04)。這項(xiàng)結(jié)果很重要，因?yàn)樵跉W洲癌癥和營養(yǎng)學(xué)前瞻性調(diào)查（EPIC）的Norfolk隊(duì)列中，糖化血紅蛋白A1C即使只降低了0.1%，也能使死亡風(fēng)險(xiǎn)降低12%。其他研究也證明了糖化血紅蛋白A1C每降低一個(gè)百分點(diǎn)能顯著減少糖尿病合并高血壓患者心衰、心梗與死亡風(fēng)險(xiǎn)。

GEMINI試驗(yàn)一項(xiàng)深入的分支研究證實(shí)，卡維地洛與酒石酸美托洛爾帶來的糖尿病癥狀評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。糖尿病癥狀測(cè)評(píng)表中，得分降低意味著癥狀改善。與基線及酒石酸美托洛爾組比較，卡維地洛能提高整體的癥狀評(píng)分(分別為-0.08 [P = 0.008] 和 -0.08 [P =0.02])，低血糖得分(分別為-0.12 [P = 0.013]和-0.12 [P = 0.02])和高血糖得分(分別為-0.2[P = 0.0001]和-0.16 [P = 0.005])。酒石酸美托洛爾治療沒有改善這些指標(biāo)，與基線相比卻增加了心理疲勞得分(0.15 [P = 0.006])。

關(guān)于微量蛋白尿的常見誤區(qū)

微量蛋白尿（尿白蛋白與肌酐比值為30-300mg/g）是糖尿病患者腎功能損害的首要臨床指征，同時(shí)是心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)志，其出現(xiàn)會(huì)增加心血管發(fā)病率與死亡率。一項(xiàng)GEMINI分支研究證明，卡維地洛治療比酒石酸美托洛爾治療對(duì)微量蛋白尿有更好的效應(yīng)。GEMINI研究中，25%的患者有微量蛋白尿，與酒石酸美托洛爾治療組相比，卡維地洛治療后尿白蛋白肌酐比值下降了16%(95%CI 6%～25%;P = 0.003)，幾乎沒有患者由正常蛋白尿(＜30 mg/g)進(jìn)展為微量蛋白尿（6.6% vs. 11.1%; odds ratio [OR]0.53;95% CI 0.30-0.93;P = 0.03)。

關(guān)于低血糖的常見誤區(qū)

低血糖是一種嚴(yán)重的癥狀，可導(dǎo)致意識(shí)模糊、邏輯混亂，嚴(yán)重者可有昏迷、癲癇甚至猝死。理論上講，β受體阻滯劑會(huì)通過掩蓋腎上腺素能系統(tǒng)對(duì)低血糖的反應(yīng)增加嚴(yán)重低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，如乏力、手抖、出汗、面色蒼白和心悸。臨床證據(jù)顯示某些抗高血壓藥物與低血糖進(jìn)展有一定聯(lián)系。

一項(xiàng)病例對(duì)照研究使用了1993年醫(yī)療補(bǔ)助數(shù)據(jù)，評(píng)估接受糖尿病治療的患者低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。這項(xiàng)研究將糖尿病患者分為低血糖組（使用ICD-9編碼）和無低血糖癥狀對(duì)照組，評(píng)估兩組患者服用某些抗高血壓藥物，包括ACEI、β受體阻滯劑和利尿劑的情況。研究發(fā)現(xiàn)，雖然ACEI作為一類藥與低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加沒有顯著關(guān)聯(lián)，但使用依那普利卻顯著增加了低血糖風(fēng)險(xiǎn)(OR 2.7;95% CI 1.2-5.7)。ACEI對(duì)低血糖缺乏類效應(yīng)（class effect）和依那普利與低血糖的選擇性相關(guān)與早期相關(guān)報(bào)道是一致的。相反，不論是使用胰島素的患者還是服用磺脲類藥物的患者，β受體阻滯劑并未增加其低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

一項(xiàng)文獻(xiàn)綜述的結(jié)論是，雖然選擇性β2受體阻滯劑對(duì)糖代謝的負(fù)性影響已為人所知，但沒有證據(jù)顯示糖尿病患者服用選擇性β1受體阻滯劑會(huì)對(duì)糖尿病代謝產(chǎn)生不利結(jié)果，因?yàn)檫@類藥物與嚴(yán)重低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)沒有關(guān)聯(lián)。

考慮到低血糖帶來的危及生命的后果，這個(gè)結(jié)論非常重要。低血糖可導(dǎo)致心電圖QTc間期延長(zhǎng)進(jìn)而引發(fā)猝死，已有多項(xiàng)病例報(bào)告記錄了1型糖尿病年輕患者夜間猝死情況。

有人提出1型糖尿病患者由于存在心臟自主神經(jīng)病變而有更高的猝死風(fēng)險(xiǎn)。但一項(xiàng)使用低血糖試驗(yàn)?zāi)Ｐ汀⒁?8例患與未患心臟自主神經(jīng)病變的糖尿病患者為對(duì)象的驗(yàn)證研究則反駁了這個(gè)假設(shè)?；夹呐K自主神經(jīng)病變的研究對(duì)象QTc間期延長(zhǎng)度最小，提示自主神經(jīng)病變并非低血糖猝死的重要高危因素。一項(xiàng)以8例QTc間期延長(zhǎng)的糖尿病患者為對(duì)象的研究，在實(shí)驗(yàn)性低血糖期發(fā)現(xiàn)，β1受體阻滯劑阿替洛爾顯著降低了低血糖導(dǎo)致的QTc間期延長(zhǎng)。

低血糖是1型糖尿病常見癥狀，對(duì)那些嚴(yán)格控制血糖的患者來說更易發(fā)生。β受體阻滯劑對(duì)糖尿病患者猝死的潛在預(yù)防效應(yīng)需要進(jìn)一步的研究來證實(shí)。

關(guān)于體重增加的常見誤區(qū)

大部分β受體阻滯劑與體重增加有關(guān)，進(jìn)而導(dǎo)致胰島素敏感性下降。然而，體重增加并非β受體阻滯劑的類效應(yīng)。GEMINI試驗(yàn)分析顯示，卡維地洛治療組與美托洛爾治療組患者體重增加差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與基線相比，美托洛爾組患者平均體重增加明顯(1.2 ± 0.16 kg;P＜ 0.001),而卡維地洛組則沒有(0.17 ± 0.19 kg;P = 0.36)。與美托洛爾組相比，卡維地洛組患者體重不變的情況(44% vs. 35%; P =0.005)更多，體重增加＞7%的比例也更低(1.1%vs. 4.5%;P = 0.006)。

遵循指南建議進(jìn)行醫(yī)治

目前美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）在糖尿病患者標(biāo)準(zhǔn)治療中使用了助記裝置（ABC），以提示醫(yī)護(hù)人員和患者注意三項(xiàng)主要的臨床指標(biāo)-糖化血紅蛋白A1C、血壓與膽固醇，從而減少糖尿病血管并發(fā)癥包括心梗、卒中和外周血管病變的發(fā)生。

除了指南，在社區(qū)機(jī)構(gòu)對(duì)這些臨床指標(biāo)的控制還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。美國1999-2002年健康與營養(yǎng)調(diào)查（NHANES）數(shù)據(jù)顯示，44%的糖尿病患者達(dá)到了理想的血糖控制目標(biāo)（A1C＜7%）。此外，2003-2004年NHANES結(jié)果表明，只有35%的糖尿病患者血壓達(dá)標(biāo)(＜ 130/80 mmHg)。原發(fā)性高血壓患者總體血壓控制情況不佳。成年高血壓患者中，76%的人知曉自己患病，65%使用了抗高血壓藥物，只有37%達(dá)到了血壓控制的理想目標(biāo)。

聯(lián)合用藥是遵照指南建議的糖尿病患者治療的必然結(jié)果。針對(duì)糖尿病患者異常的血糖升高，應(yīng)用多種方案聯(lián)合治療多是必要的，包括胰島素治療、增加胰島素分泌的藥物治療、減少肝臟產(chǎn)生葡萄糖的藥物、減慢碳水化合物吸收的藥物。此外，高血壓管理指南認(rèn)為多數(shù)患者，特別是有合并癥的患者，需要不同類的抗高血壓藥物聯(lián)合治療以使血壓達(dá)標(biāo) (＜ 130/80 mmHg)?？垢哐獕汉徒抵委燁A(yù)防心肌梗死試驗(yàn)（ALLHAT）發(fā)現(xiàn)超過40%的患者需要多重藥物（增加ACEI或CCB或利尿劑）治療來控制血壓。

高血脂是糖尿病合并高血壓患者常見的伴發(fā)癥狀。一項(xiàng)涉及六家退伍軍人健康管理醫(yī)學(xué)中心371,221位院外患者的研究發(fā)現(xiàn)，30.7%的患者有高血壓和血脂紊亂，66.3%的人同時(shí)有高血壓、血脂紊亂和糖尿病。如果通過生活方式改變?nèi)詻]能達(dá)到良好的血脂控制，就可能需要使用他汀類或貝特類藥物。為更好的控制病情，其他并發(fā)癥（如腎病或缺血性心臟?。┑拇嬖谝彩孤?lián)合用藥成為必要。

對(duì)于沒有臨床癥狀的情況（如高血壓），治療方案復(fù)雜、藥物副作用、服藥不便以及對(duì)治療益處認(rèn)識(shí)不足則會(huì)降低患者治療的依從性。醫(yī)生不愿依照指南開藥也不利于疾病的控制。

在一項(xiàng)涉及128例糖尿病患者的社區(qū)研究中，研究前一周患者報(bào)告平均每天服用4種糖尿病，平均每天總共要服用6種針對(duì)糖尿病和合并癥的不同藥物：血糖控制（87%）、高血壓（80%）、血脂紊亂（57%）。盡管患者對(duì)糖尿病相關(guān)治療依從性較好，但研究初期患者對(duì)其他治療的依從性卻下降了。不依從最多見的原因是副作用（58%）和難以記住所有的用藥（23%）。值得注意的是，只有23%的患者向他們的醫(yī)生報(bào)告了副作用的發(fā)生，因此患者對(duì)引起副反應(yīng)的治療自我報(bào)告依從率明顯更低就不足為奇了(7天內(nèi)不用藥天數(shù)為5.4 vs. 6.9;P < 0.001)。對(duì)治療近遠(yuǎn)期效果持消極認(rèn)識(shí)的患者7天的治療依從率也較低 (P ＜ 0.001)。

抗高血壓治療的副作用因藥物種類不同而異。一項(xiàng)針對(duì)使用抗高血壓藥物治療患者的全科醫(yī)生調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)對(duì)每種藥物副作用與其他抗高血壓藥物副作用平均合并發(fā)生率進(jìn)行比較時(shí)，ACEI類藥物干咳發(fā)生率最高(分別為28%與8%; P < 0.001)；CCB類藥物外周水腫發(fā)生率最高(分別為22%與12%;P < 0.001)；β受體阻滯劑性功能障礙發(fā)生率最高(分別為17%與10%;P < 0.01)。

藥物副作用會(huì)使患者治療依從性下降，對(duì)治療結(jié)果產(chǎn)生消極影響。如果短期內(nèi)不連續(xù)的服用多種藥物，血壓則無法很好的控制。間斷用藥之后再服藥會(huì)引起更嚴(yán)重的副作用。

通過應(yīng)用每日一次的用藥方法和聯(lián)合用藥來簡(jiǎn)化治療程序可能會(huì)提高患者治療依從性。一篇評(píng)估治療依從性的綜述明確提出每天給藥次數(shù)與依從性成反比。多種治療方案中，包括不頻繁用藥在內(nèi)的簡(jiǎn)單治療方案可帶來更好的依從性。日一次用藥患者（79%）比每天多次用藥的患者依從性要好(日兩次 69%;日三次65%; 日四次51%)。不依從的最主要因素之一是患者遺忘服藥（30%）也不足為奇。

導(dǎo)致消極結(jié)果的另一個(gè)因素就是患者不愿告訴醫(yī)生他們忘了服藥。當(dāng)患者對(duì)治療方案依從性差引起治療效果不佳時(shí)，醫(yī)生會(huì)增加用藥劑量或在治療方案中增加其他方法。醫(yī)生必須采取積極措施，強(qiáng)調(diào)患者依從短期與長(zhǎng)期治療方案的好處，而不是等著患者自己去關(guān)心。

糖尿病與非糖尿病患者高血壓控制不佳也反映了對(duì)合并癥控制的循證治療不充分。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究顯示，3,998例糖尿病伴缺血性心臟病患者中，雖然合并癥很多，包括高血壓（90%）、高血脂（＞80%），心衰（＞34%）或心梗后（50%），80%以上的人接受了兩種保護(hù)心臟的治療方案（ACEI、β受體阻滯劑或他汀類藥物）。更少比例的患者（＜40%）接受了保護(hù)生命的所有三種治療。因此，不論是否依從治療，血壓或糖化血紅蛋白A1C得到控制的患者還不足50%也就不足為奇了。

β受體阻滯劑在合并糖尿病患者治療中的作用

選擇最佳治療方案對(duì)改善患者結(jié)局與提高生活質(zhì)量至關(guān)重要。合并心?；蚋哐獕?、心衰，或冠脈疾病的糖尿病患者發(fā)病率和死亡率明確增加，應(yīng)采用循證的保存生命的措施進(jìn)行適宜的治療。β受體阻滯劑不僅對(duì)高血壓、心衰、心梗后患者有益，對(duì)糖尿病合并高血壓的患者一樣有積極作用。由于糖尿病患者普遍合并有高血壓，醫(yī)生須謹(jǐn)慎使用β受體阻滯劑，避免使患者現(xiàn)有的治療方案復(fù)雜化，以使藥物不良反應(yīng)最低，預(yù)防患者對(duì)治療方案的不依從。

圖4 安慰劑或卡維地洛緩釋劑治療6周后，對(duì)高血壓患者的平均收縮壓與舒張壓進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，以觀察藥物療效。（數(shù)值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示）。

使用日一次的卡維地洛緩釋劑就是一種考慮較為周到有助于提高治療依從性的方法。GEMINI研究已經(jīng)證明，卡維地洛可降低血壓，同時(shí)比美托洛爾治療有更好的代謝效應(yīng)。在一項(xiàng)有338位患者的雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，卡維地洛緩釋劑能夠顯著的降低血壓。試驗(yàn)?zāi)┢?，與安慰劑組相比，卡維地洛緩釋劑三種治療劑量都能更顯著地降低舒張壓與收縮壓(圖4)。而卡維地洛組與安慰劑組出現(xiàn)副作用如頭痛、乏力、頭暈和勃起功能障礙的情況相似。方便的日一次服藥、副作用發(fā)生率低都是改善糖尿病合并高血壓患者治療依從性的關(guān)鍵。

結(jié)論

隨著美國人口年齡增長(zhǎng)、人們活動(dòng)減少、體重增加，糖尿病患者也在增多，在未來25年中還將增加一倍。美國有超過300萬的成年人同時(shí)存在糖尿病與高血壓。為減少大血管和微血管病變發(fā)生率與死亡率，糖尿病患者的高血壓情況必須盡快得到治療。

由于糖尿病患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)很高，其血壓控制目標(biāo)（＜ 130/80 mmHg）比非糖尿病患者更為嚴(yán)格。臨床指南建議把β受體阻滯劑放進(jìn)糖尿病患者血壓控制的首選用藥中。當(dāng)需要聯(lián)合用藥使血壓達(dá)標(biāo)時(shí)，不同類抗高血壓藥物聯(lián)合使用（如一種β受體阻滯劑和一種ACEI類藥物或者利尿劑）可以使效果互補(bǔ)。

因?yàn)樘悄虿『透哐獕盒枰嘀刂委煵拍苡行Э刂撇∏?，合理選擇一種患者能耐受且程序簡(jiǎn)單的治療方案，是改善這些高危人群預(yù)后的關(guān)鍵。與傳統(tǒng)的β受體阻滯劑不同，血管舒張型β受體阻滯劑在有效控制血壓的同時(shí)可使患者獲得良好的耐受性和代謝效應(yīng)。