岳茂興,毛 商,楊曉峰,尹進南,鄭琦涵,顧新剛,趙曉成

創(chuàng)傷性腹腔臟器破裂的早期識別和診斷較為困難,如估計不足及不按順序檢查必致誤診漏診[1-4]。作者總結(jié) 2000—2009年收治的創(chuàng)傷性腹腔臟器破裂 428例患者,以期探討創(chuàng)傷性腹腔臟器破裂的早期診斷及有效治療方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇 2000—2009年我院及江蘇大學(xué)附屬武進醫(yī)院收治的創(chuàng)傷性腹腔臟器破裂患者 428例為研究對象,其中男 312例,女 116例;年齡 4～84歲,平均 40.8歲。

1.1.1 損傷原因 車禍傷 194例;打、摔傷 111例;墜落傷 81例;刀刺傷 21例;擠壓傷 12例;爆炸傷 6例;腹部槍傷 3例。

1.1.2 就診時間 從受傷到我院就診時間 ＜1 h者 207例 (48.36%);1～7 h者178例 (41.59%);8～24 h者 37例(8.65%);＞24 h者 6例 (1.40%)。

1.1.3 損傷臟器 單個臟器損傷者 209例;≥2個臟器損傷者 219例。

1.1.4 腹腔臟器破裂情況 脾臟 192例,肝臟 89例,小腸 73例,結(jié)腸 68例,胰腺 41例,十二指腸 16例,胃 11例。

1.1.5 合并傷 四肢骨折 87例;肋骨骨折 49例,其中合并血氣胸 41例;顱腦創(chuàng)傷 32例;盆骨骨折 23例;鎖骨骨折 18例。入院時合并休克 342例。

1.1.6 入院至手術(shù)時間 患者進行手術(shù)治療 383例,保守治療 45例?；颊呷朐海? h手術(shù) 124例;1～2 h手術(shù) 157例;2～8 h手術(shù) 83例;8～24 h手術(shù) 12例;24～48 h手術(shù) 4例; ＞48 h手術(shù) 3例 。

1.2 傷情評定 采用創(chuàng)傷評分法中簡明損傷定級標(biāo)準(zhǔn) [AIS-ISS(2005)]評分:本組損傷嚴(yán)重度評分:ISS 16～19分262例,ISS 20～39分 144例,ISS 40～59分 15例,ISS≥60分 7例。

1.3 治療方法 手術(shù)要點:剖腹探查必須全面仔細,不忽略隱蔽性損傷,腹內(nèi)傷患者尤其是多臟器損傷者往往病情重,有創(chuàng)傷性失血性休克,因此必須盡快補充血容量,改善微循環(huán)。手術(shù)時需抓住主要矛盾把搶救患者生命放在第一位,進腹后按先止血后修補的原則處理,要有計劃,絕不能見損傷就處理,對合并胸部傷所致血氣胸者應(yīng)先作胸腔閉式引流后剖腹?；颊呔髣┝繎?yīng)用腹腔灌洗液清洗腹腔并在損傷的臟器周圍放置引流管 2～4根,同時妥善處理腹內(nèi)外合并傷及采用 “四大一支持”綜合療法:即短程大劑量山莨菪堿;短程大劑量地塞米松;大劑量抗厭氧菌和抗需氧菌抗菌藥物聯(lián)合正確應(yīng)用;大量灌洗液清洗腹腔;一支持即代謝營養(yǎng)支持。

2 結(jié)果

428例創(chuàng)傷性腹腔臟器破裂患者死亡24例,病死率為 5.61%。死亡原因為嚴(yán)重多發(fā)傷并創(chuàng)傷性休克、胰瘺及腹腔感染并發(fā)多器官功能衰竭。并發(fā)癥:切口及腹腔感染 18例,胰瘺 5例,腸梗阻 3例,輕度十二指腸瘺 2例,均經(jīng)過積極治療而痊愈。

3 討論

3.1 創(chuàng)傷性腹腔臟器破裂的早期識別直接關(guān)系到手術(shù)探查的問題[5],必須強調(diào)以下幾點:(1)詳細詢問受傷情況,外力與脊柱之間的致傷關(guān)系;詳細詢問有關(guān)受傷的時間、部位、性質(zhì)、方向、速度及力量,以便對損傷進行估計并應(yīng)注意復(fù)合損傷的存在。應(yīng)首先肯定有無內(nèi)臟損傷,還是僅腹壁損傷,是實質(zhì)臟器損傷還是空腔臟器損傷,對可疑者應(yīng)留診或住院觀察切忌草率處理;(2)對于多發(fā)傷患者伴上腹部擠壓傷或鈍性撞擊傷,只要有上腹部損傷癥狀或體征,無論輕重,均應(yīng)考慮有內(nèi)臟損傷的可能;(3)對腹部創(chuàng)傷后出現(xiàn)腹膜刺激征者應(yīng)高度警惕內(nèi)臟損傷的可能;(4)對于昏迷患者在傷后出現(xiàn)腹膜刺激征、腹腔積液、感染性休克等表現(xiàn)時要考慮到有內(nèi)臟損傷的可能性;(5)多發(fā)傷患者在治療期間發(fā)生不明原因黃疸,同時伴有感染表現(xiàn)時,應(yīng)排除胰、十二指腸損傷;(6)及早行血、尿及腹腔穿刺液淀粉酶測定,腹腔穿刺液為渾濁血性液,并有淀粉酶升高,必要時行腹腔灌洗有助于診斷;(7)積極行腹腔穿刺是腹內(nèi)臟器損傷早期診斷的重要手段。本組患者腹腔穿刺陽性率達到 90.88%(389/428),對疑有內(nèi)臟損傷者可反復(fù)腹腔穿刺;(8)實驗室檢查:X線檢查膈下有游離氣體,對空腔臟器損傷的診斷有重要意義;(9)有條件及情況允許時作 B超和 CT檢查,B超是內(nèi)臟損傷早期篩查應(yīng)用最廣泛的手段。常規(guī) CT掃描或薄層 CT掃描,將使內(nèi)臟損傷的早期診斷率提高;(10)在剖腹探察多臟器損傷時,切莫遺漏對胰腺的細致檢查,如發(fā)現(xiàn)有腹膜、大網(wǎng)膜、其他脂肪組織有皂化斑,小網(wǎng)膜囊、十二指腸、橫結(jié)腸根部血腫,胰周組織水腫、胰被膜有點片狀出血壞死,這些征象均為胰腺損傷的重要依據(jù)[5]。

3.2 急救原則是先搶后救,先重后輕,先急后緩,先近后遠。創(chuàng)傷救護的步驟是:止血 -包扎 -固定 -搬運與轉(zhuǎn)運。同時注意維護患者呼吸道通暢,及時搶救心搏、呼吸驟停及昏迷等危急重癥,積極預(yù)防和治療休克等并發(fā)癥。要遵循邊搶邊診邊救三原則[6]:即診斷—搶救—再診斷—治療。首先要搶救患者的生命,其次再考慮保全器官肢體、功能、美容。理論上內(nèi)臟損傷救治過程分為五個階段:(1)初期診治;(2)復(fù)蘇;(3)二期診斷治療;(4)確定性治療;(5)后期診治。

3.3 術(shù)前診斷的關(guān)鍵在于識別有無手術(shù)指征,等待精確判斷損傷的臟器是沒有必要的。創(chuàng)傷后經(jīng)嚴(yán)密治療無法肯定而高度懷疑腹內(nèi)傷時,應(yīng)果斷手術(shù)探查。本研究認為閉合性腹部創(chuàng)傷患者有下列情況為急診手術(shù)指征:(1)有明顯腹膜炎者;(2)腹部癥狀及體征無好轉(zhuǎn)或加重者;(3)受傷者不明原因低血壓經(jīng)抗休克治療無好轉(zhuǎn),難以用其他合并傷解釋的休克;(4)腹腔穿刺或診斷性腹腔灌洗陽性者;(5)X線檢查膈下有游離氣體。紅細胞、血紅蛋白 (Hb)檢查有進行性下降者。

3.4 剖腹探查應(yīng)全面仔細,不忽略隱蔽性損傷 腹內(nèi)傷尤其是多臟器損傷患者往往病情重,有創(chuàng)傷性失血性休克,因此必須盡快補充血容量,改善微循環(huán)。手術(shù)時需抓住主要矛盾把搶救患者生命放在第一位,進腹后按先止血,后修補的原則處理,對合并胸部傷所致血氣胸者應(yīng)先作胸腔閉式引流后剖腹探查。

3.5 “雙相預(yù)激”學(xué)說及腹腔臟器破裂患者如何度過麻醉和手術(shù)的第三次打擊十分重要 急性創(chuàng)傷致腹腔臟器破裂患者的病死率比較高的原因是多方面的,但其中在 “雙相預(yù)激”學(xué)說中,最早的創(chuàng)傷、休克等致傷因素可視為第一次打擊。第二次打擊導(dǎo)致膿毒癥和器官衰竭起了預(yù)激作用[8-9]。嚴(yán)重腹腔臟器破裂患者在受到第二次打擊以后,還需通過有效的手術(shù)加以治療臟器破裂及大出血等。許多外科醫(yī)師只注意了外科手術(shù)技術(shù),沒有注意到此時腹腔臟器破裂患者還需要強有力的支持治療措施才能促進病情緩解、遏止危重狀態(tài)進展,為患者病情逆轉(zhuǎn)贏得時間,從而降低腹腔臟器破裂患者的病死率[9-10]。死亡者實際上是沒有能夠度過麻醉和手術(shù)的第三次打擊。而采用改善微循環(huán),拮抗炎性遞質(zhì)等治療措施是可以遏止患者危重狀態(tài)進展的。本組有 11例患者由于診斷不能確定而致受傷超過 24 h才進行手術(shù)治療,采用 “四大一支持”綜合療法[7-11]救治獲得成功?！半p相預(yù)激”學(xué)說及膿毒癥患者如何度過麻醉和手術(shù)的第三次打擊[11]見圖 1。

圖1 “雙相預(yù)激”學(xué)說及膿毒癥患者如何度過麻醉和手術(shù)的第三次打擊Figure 1 Two-phase pre-excitation theory and how could the sepsis patient survive through the third beat by anesthesia and surgery

3.6 術(shù)后的調(diào)控及支持治療 有一些醫(yī)師對內(nèi)臟破裂患者只重視手術(shù)治療的技巧,而不重視術(shù)后的調(diào)控及支持治療。因為在創(chuàng)傷后的變化過程一般分為四個階段:(1)急性損傷階段;創(chuàng)傷后 1～3 d。使機體保鈉排鉀,水分潴留,血糖升高。若用藥物過分抑制機體在創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng),對機體耐受創(chuàng)傷的刺激都不利。(2)轉(zhuǎn)折點階段;創(chuàng)傷后 4～8 d。 (3)代謝合成階段;創(chuàng)傷后 9～14 d。適當(dāng)?shù)闹委熀蜖I養(yǎng)支持,對其預(yù)后及康復(fù)都有極大的影響。(4)脂肪積累階段:創(chuàng)傷后 10～14 d。此時,鈉、鉀、氮都處于平衡,尿量也正常。所以重度內(nèi)臟破裂患者的應(yīng)激反應(yīng)期間不要強力過多干預(yù)而是需要調(diào)控[12]。當(dāng)內(nèi)臟破裂患者術(shù)后 2 d內(nèi)出現(xiàn)體溫升高、脈搏加快、血壓上升、中心靜脈壓升高、呼吸頻率加快等,這些實際上是急性損傷階段的應(yīng)激反應(yīng)期,此時不要用強力的降壓藥降壓,只需要適當(dāng)?shù)陌Y狀調(diào)控就可以了,因為在 2 d左右機體將有能力自動調(diào)節(jié)至正常。故術(shù)后的調(diào)控及支持治療與早期識別診斷和正確手術(shù)治療是同等重要的。

1 岳茂興 .內(nèi)臟破裂的早期識別和處理原則[J].中國全科醫(yī)學(xué),2008,11(7):4-5.

2 岳茂興,李學(xué)彪,張圭顯 .129例創(chuàng)傷性腹腔臟器破裂救治成功的經(jīng)驗體會 [J].急診醫(yī)學(xué),1997,6(2):104-105.

3 Regel G,Lobenhoffer P,Grotz M,et al.Treatment results of patients with multiple trauma:an of 3406 cases treated between 1972 and 1991 at a German level 1 trauma center[J].J T analysis rauma,1995,38(8):70.

4 岳茂興 .創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救與治療模式探討[J].中華創(chuàng)傷雜志,2006,9(3):644-646.

5 葛春林,郭克建,李繼光,等 .胰腺損傷65例臨床分析 [J].中華肝膽外科雜志,2002,8(6):349-351.

6 姚詠明,盛志勇 .我國創(chuàng)傷膿毒癥基礎(chǔ)研究新進展 [J].中華創(chuàng)傷雜志,2003,19(1):9-12.

7 姚詠明,盛志勇 .重視對膿毒癥本質(zhì)的探討 [J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2005,14(3):185-186.

8 史衛(wèi)海,戎亞雄,岳茂興 .“四大一支持”綜合沖擊療法救治急性重癥膽管炎 32例[J].世界華人消化雜志,2007,15(35):3761-3763.

9 岳茂興 .“四大一支持”綜合療法在救治腹部外科疾病并發(fā)多器官功能衰竭中的臨床應(yīng)用 [J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),1996,3(8):185-186.

10 岳茂興 .多器官功能障礙的 “四大一支持”綜合療法 [J].中國全科醫(yī)學(xué),2008,11(7):27-29.

11 岳茂興 .“四大一支持”綜合療法[M].//黃潔夫.現(xiàn)代外科學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:1169-1325.

12 岳茂興 .嚴(yán)重外科膿毒癥的診斷和臨床救治 [M].//王正國,盛志勇 .膿毒癥新進展 .北京:高等教育出版社,2008:368-376.