丁瑩瑩，李 鹍，王關(guān)順

（昆明醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院放射科，云南 昆明 650118）

乳頭狀癌是甲狀腺癌中最常見(jiàn)的類型，甲狀腺乳頭狀癌主要經(jīng)淋巴道擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，約50%病例初診時(shí)就可有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，是決定腫瘤分期與治療的重要因素，因此熟悉甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT特點(diǎn)，對(duì)該病的診斷與鑒別診斷很有價(jià)值。

1 材料與方法

收集我院2004年2月～2007年3月經(jīng)手術(shù)、病理、CT增強(qiáng)掃描診斷的甲狀腺乳頭狀癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移20例。其中男7例，女13例，男女之比為1∶1.86。發(fā)病年齡23～75歲，平均42.8歲。所有病例均經(jīng)手術(shù)或病理證實(shí)，既往均未行放、化療。

采用西門子公司Somatom Sensation 16層螺旋CT機(jī)，掃描條件為120～150kV，150～180mA，層厚5mm，掃描范圍自口底至胸腔入口。所有病例均行平掃和增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)時(shí)以高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注入300mgI/ml碘海醇100ml（江蘇揚(yáng)子江制藥廠生產(chǎn)），流率2.5～3ml/s，延遲時(shí)間為50s。

頸淋巴結(jié)分區(qū)按國(guó)際通用的七分區(qū)法[1-2]，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：氣管、食管溝淋巴結(jié)短徑≥0.5cm，其他區(qū)域淋巴結(jié)最小徑≥0.8cm；或淋巴結(jié)成串或環(huán)狀強(qiáng)化。CT片上著重觀察淋巴結(jié)的部位、大小、密度、邊緣、鈣化或囊變及淋巴結(jié)強(qiáng)化程度等征象。頸淋巴結(jié)強(qiáng)化程度分為：輕度強(qiáng)化（增強(qiáng)后CT值較平掃增加15～30HU）、中度強(qiáng)化 （CT值增加30～60HU）、明顯強(qiáng)化（CT值增加＞60HU）、血管樣強(qiáng)化（CT值增加＞100HU）。

2 結(jié)果

20例甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例中，同側(cè)轉(zhuǎn)移19例，雙側(cè)轉(zhuǎn)移1例。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分布為Ⅱ區(qū)15例（75%），Ⅲ區(qū)14例（70%），Ⅳ區(qū)11例（55%），Ⅴ區(qū)6例（30%），Ⅵ區(qū)和咽后組各2例。腫大淋巴結(jié)短徑最小0.6cm，最大4.5cm，平均1.98cm。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)邊緣清晰17例 （85%），邊緣模糊3例；20例中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)出現(xiàn)鈣化6例（30%）（圖1，2），囊變伴壁結(jié)節(jié)6例（30%）（圖3~5），增強(qiáng)后18例（90%）表現(xiàn)明顯不均勻強(qiáng)化，其中呈血管樣強(qiáng)化10例（50%）（圖5，6），2例中度強(qiáng)化。20例有2例CT掃描僅顯示淋巴結(jié)腫大，而未能發(fā)現(xiàn)直徑小于1cm的隱匿型甲狀腺癌。

圖1 甲狀腺乳頭癌伴雙下頸深組（Ⅳ區(qū)）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。CT平掃示右下頸淋巴結(jié)腫大，其內(nèi)見(jiàn)斑點(diǎn)狀鈣化。左下頸淋巴結(jié)腫大。 圖2 雙側(cè)甲狀腺乳頭癌左下頸深組（Ⅳ區(qū)）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。CT平掃示雙側(cè)甲狀腺低密度病灶，左下頸淋巴結(jié)腫大，直徑8mm，其邊緣見(jiàn)環(huán)狀鈣化。 圖3 甲狀腺乳頭癌右下頸深組（Ⅳ區(qū)）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。增強(qiáng)CT掃描示右下頸淋巴結(jié)腫大，密度不均勻，有明顯強(qiáng)化壁結(jié)節(jié)。同時(shí)見(jiàn)右甲狀腺小低密度病灶，邊界不清。 圖4 甲狀腺乳頭癌伴左頸深中組（Ⅲ區(qū)）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。增強(qiáng)CT掃描示左下頸內(nèi)靜脈前方腫大淋巴結(jié)囊變，中央見(jiàn)明顯強(qiáng)化結(jié)節(jié)。 圖5 甲狀腺乳頭癌伴雙上頸深組（Ⅱ區(qū)）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。增強(qiáng)CT掃描示左上頸腫大淋巴結(jié)囊變，邊緣見(jiàn)小結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化。同時(shí)顯示雙頸內(nèi)血管前轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)明顯均勻強(qiáng)化。 圖6 甲狀腺乳頭癌右上頸深組（Ⅱ區(qū)）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。增強(qiáng)CT掃描示右上頸淋巴結(jié)腫大，最小徑16mm，血管樣強(qiáng)化，CT值較平掃增加108HU。Figure 1. Thyroid papillary carcinoma with bilateral inferior cervical lymph node metastasis inⅣ area.Plain scan showed enlarged right inferior cervical lymph nodes with stippled calcification and enlarged left inferior cervical lymph nodes. Figure 2. Bilateral thyroid papillary carcinoma with left inferior cervical lymph node metastasis(Ⅳ area).Plain scan showed bilateral thyroid low density areas and left enlarged inferior cervical lymph nodes,8mm in diameter,in the edge of which there was circular calcification. Figure 3. Thyroid papillary carcinoma with right inferior cervical lymph node metastasis(Ⅳ area).Enhanced CT scan manifested right enlarged inferior cervical lymph nodes with inhomogeneous density and obviously enhanced mural tubercle.Meanwhile,there was small low density area with obscure boundary in right lobe of thyroid gland. Figure 4. Thyroid papillary carcinoma with left inferior cervical lymph node metastasis(Ⅲ area).Enhanced CT scan manifested cystic changes of lymph node in front of left lower internal jugular vein,among which there was obviously enhanced tubercle. Figure 5. Thyroid papillary carcinoma with bilateral upper cervical lymph node metastasis(Ⅱ area).Enhanced CT scan manifested enlarged left upper cervical lymph nodes with cystic degeneration and obviously enhanced marginal tubercle.Meanwhile,there were obviously enhanced lymph nodes in front of bilateral internal jugular vein. Figure 6. Thyroid papillary carcinoma with right upper cervical lymph node metastasis(Ⅱ area).Enhanced CT scan manifested enlarged right upper cervical lymph nodes,the minimal diameter was 16mm,angioid enhancement,the CT value increased 108HU compared with plain scan.

3 討論

3.1 甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT表現(xiàn)

頸部淋巴結(jié)周圍有較多的脂肪包繞，易于分辨，CT增強(qiáng)掃描顯示清晰，有助于與鄰近血管及其他結(jié)構(gòu)鑒別，且有利于觀察淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)。甲狀腺乳頭狀癌主要經(jīng)淋巴道擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，初診時(shí)即有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者達(dá)50%。甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多為單側(cè)發(fā)生，文獻(xiàn)報(bào)道分別為56.9%～70%[4-5]，本組20例中19例同側(cè)轉(zhuǎn)移占95%，高于文獻(xiàn)資料，可能與本組樣本數(shù)較少有關(guān)。甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)常見(jiàn)于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)，尤其可發(fā)生氣管食管溝（Ⅵ區(qū)）及上縱隔淋巴結(jié)（Ⅶ區(qū)）轉(zhuǎn)移。而頭頸部其他原發(fā)腫瘤很少轉(zhuǎn)移至此。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)一般較小，多表現(xiàn)為邊緣清晰且形態(tài)規(guī)則。病理上甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)血供豐富，具有甲狀腺組織的吸碘特性，故強(qiáng)化明顯。本組20例中18例（90%）明顯強(qiáng)化，且10例（50%）為血管樣強(qiáng)化，6例（30%）轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中伴細(xì)顆粒樣鈣化；6例（30%）伴淋巴結(jié)囊變及壁內(nèi)明顯強(qiáng)化結(jié)節(jié)，與文獻(xiàn)報(bào)道[4-6]基本一致。

3.2 甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的鑒別診斷

頸部淋巴結(jié)引流豐富，全身約800枚淋巴結(jié)，其中300枚位于頸部，頭頸部原發(fā)惡性腫瘤及淋巴瘤等均可出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大。因此甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需與以下常見(jiàn)的頸部淋巴結(jié)腫大病變鑒別：①鼻咽癌等鱗狀上皮癌引起的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：鼻咽癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多雙側(cè)發(fā)生，除常見(jiàn)于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)外，咽后組及頸后三角區(qū)（Ⅴ區(qū)）為鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特征性部位；另外鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的強(qiáng)化特征為環(huán)狀強(qiáng)化伴中央低密度。②淋巴瘤：淋巴瘤引起的腫大淋巴結(jié)分布無(wú)特征，密度常均勻，邊緣清晰，增強(qiáng)后輕～中度強(qiáng)化；無(wú)鈣化、囊變等，鑒別不難。③頸部淋巴結(jié)結(jié)核：患者常為20～40歲青年女性，腫大淋巴結(jié)常見(jiàn)于頸后三角區(qū)，淋巴結(jié)多表現(xiàn)為環(huán)狀低密度，增強(qiáng)后呈環(huán)狀或花環(huán)狀強(qiáng)化，環(huán)壁厚薄較均勻，淋巴結(jié)邊緣模糊，有融合趨勢(shì)。④頸部淋巴結(jié)反應(yīng)性增生：腫大淋巴結(jié)較小，其短徑多小于1.5cm；密度均勻，邊緣清楚，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，無(wú)壞死、囊變或鈣化[7]。

總之，在臨床工作中，遇到頸部腫大淋巴結(jié)邊緣清楚，有明顯強(qiáng)化，尤其是出現(xiàn)血管樣強(qiáng)化，或腫大淋巴結(jié)內(nèi)有細(xì)顆粒鈣化或淋巴結(jié)囊變伴明顯強(qiáng)化壁結(jié)節(jié)時(shí)，無(wú)論甲狀腺是否有腫物，都要考慮甲狀腺乳頭狀癌的可能。

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