趙民生 曹秀虹

（山東省濱州市中心醫(yī)院，山東 濱州 251700）

預(yù)防中藥毒副作用的方法

趙民生 曹秀虹

（山東省濱州市中心醫(yī)院，山東 濱州 251700）

【關(guān)鍵詞】中藥；毒副作用；配伍；炮制；佐制；反佐；辨證論治

隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，中藥在治病與保健方面的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。但是，有人對(duì)中藥認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，即有人認(rèn)為中藥無(wú)毒副作用，有人則認(rèn)為中藥有非?？膳碌亩拘?。正確做法是，既不夸大中藥療效和毒性，也不標(biāo)榜其絕無(wú)毒副作用。

中藥的毒性有廣義和狹義之分，廣義的中藥毒性即是藥物的偏性，凡藥皆有偏性，因此毒性具有普遍性。張子和云：“凡藥有毒也，非止大毒、小毒謂之毒?！豹M義的中藥毒性是指藥物對(duì)人體的傷害性，而絕大多數(shù)藥物是無(wú)毒的，因此毒性具有特殊性，是少數(shù)毒藥特有的性能。2005年版《中國(guó)藥典》把中藥的毒性分為大毒、有毒、小毒，就是根據(jù)狹義的中藥毒性而限定的?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》把中藥分為上、中、下三品，就是根據(jù)中藥有毒、無(wú)毒來(lái)分類的?？梢?，對(duì)中藥毒副作用的認(rèn)識(shí)并非現(xiàn)代才有，古代醫(yī)家早有所識(shí)。那么，中醫(yī)在運(yùn)用中藥時(shí)，該如何來(lái)預(yù)防其毒副作用呢？

1 多味功效相近的中藥配伍使用

人們一般認(rèn)為藥味越少越好、成分愈精愈好，但多味功效相近之藥配伍既可減少毒副作用，又可增強(qiáng)療效[1]。如荊芥和防風(fēng)、羌活和防風(fēng)之相須；止痛部位在厥陰經(jīng)的川芎、在少陰經(jīng)的細(xì)辛、在陽(yáng)明經(jīng)的白芷常聯(lián)用；黃芩、黃連、黃柏聯(lián)用能把三焦兼顧，可瀉三焦熱毒；十棗湯中的甘遂可攻逐經(jīng)隧之水、大戟可攻臟腑之水、芫花可攻胸膈之水，三藥功效相近，合力去瀉下逐水[2]。

假如上述例子中用單味藥時(shí)，就需加大用藥劑量，才能保證產(chǎn)生相應(yīng)的療效。但是，當(dāng)劑量超過(guò)一定限度時(shí)，不僅療效不會(huì)提高，而且還可能出現(xiàn)下列三種情況：毒副效應(yīng)；療效下降；產(chǎn)生相反效果[3]。故臨床上常以多味相似功效之藥物來(lái)配伍，這樣在功效上會(huì)產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，而在毒副作用上，因每味藥的毒副作用“方向”不一致，就避免了在同“方向”上的累加，從而減輕了全方的毒副作用。

2 選用恰當(dāng)?shù)膭┝?/h2>

一般來(lái)講，用藥劑量和引起毒副反應(yīng)的程度有直接關(guān)系。現(xiàn)代藥理學(xué)已明確提出了“常用量”、“極量”、“最小中毒量”的界限。我們一般是在常用量范圍內(nèi)應(yīng)用中藥，在作君藥時(shí)可用到常用量的最大值，也應(yīng)兼顧到各藥的特點(diǎn)。如柴胡在小劑量時(shí)（＜4 g）可升舉清陽(yáng)，中劑量時(shí)（4～12 g）可疏肝理氣，大劑量時(shí)（＞12 g）可散表透邪。

對(duì)有毒性中藥更應(yīng)嚴(yán)格控制用量，從小劑量開始，根據(jù)病情需要逐漸增加，中病即止[3]。如內(nèi)服的大戟、甘遂、芫花、巴豆、千金子、牽牛子、關(guān)木通、馬錢子等；外用的雄黃、砒石、輕粉、鉛丹、斑蝥等。如馬錢子含有劇毒的士的寧堿，入丸散每次0.06～0.3 g，均須炮制后用，煎服以不超過(guò)1.0 g為度。含馬兜鈴酸的廣防己、青木香、馬兜鈴、尋骨風(fēng)、天仙藤、朱砂蓮、關(guān)木通等中藥可引起腎損害，如關(guān)木通的常用量為3～9 g，在目前國(guó)內(nèi)報(bào)道因服用關(guān)木通導(dǎo)致急性腎功能衰竭的8例患者(其中6例死亡)中，所服用量分別為60～ 66 g 5例，120 g 1例，200 g 1例，25 g連服10劑1例。

對(duì)于毒副作用較小的中藥不可隨意長(zhǎng)期或大量服用。如甘草，用量過(guò)大或久服后，可出現(xiàn)脘腹痞滿或水腫；人參在長(zhǎng)期或大量服用后，可出現(xiàn)口鼻出血、煩躁不安等；長(zhǎng)期服壯骨關(guān)節(jié)丸可產(chǎn)生肝毒性；長(zhǎng)期用天王補(bǔ)心丹、朱砂安神丸、安宮牛黃丸、至寶丹可引起慢性汞中毒；連續(xù)用黃藥子1個(gè)月以上者可造成黃疸性肝炎；長(zhǎng)期用番瀉葉可導(dǎo)致低鈉血癥，還能產(chǎn)生依賴性，用量過(guò)大的，可發(fā)生惡心、嘔吐、腹痛等副作用?？梢?，中藥毒副作用是相對(duì)的，即使藥性平和的中藥，在大劑量或長(zhǎng)期使用時(shí)也會(huì)產(chǎn)生毒副作用。

3 選用適宜的炮制品

中藥經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)呐谥瓶梢栽鰪?qiáng)某一作用，消除或降低藥物的毒副作用。如常山酒炒后，其涌吐副作用減弱；醋炒延胡索中的水煎液的總生物堿含量增加，鎮(zhèn)痛作用加強(qiáng)，但對(duì)肝臟的潛在毒性也隨之增加，在用時(shí)應(yīng)注意調(diào)整其劑量；炒杜仲煎劑的降壓作用較生杜仲煎劑的強(qiáng)；川烏經(jīng)炮制后，保留了有效成分總生物堿，而降低了毒性成分雙酯型生物堿的含量；柏子仁具有寧心安神、潤(rùn)腸通便作用，若用于寧心安神則服后產(chǎn)生的滑腸致瀉就成了副作用，應(yīng)選用去油制霜后的制柏子仁；半夏的毒副作用主要對(duì)眼、咽喉、胃腸黏膜有強(qiáng)烈的刺激性，若用生姜、白礬等輔料炮制后，可降低或消除其毒副作用；巴豆應(yīng)去油取霜以去除劇瀉的副作用；朱砂采取水飛法后，去除了朱砂中的游離汞，從而降低了毒性；堿制或醋制能去除關(guān)木通中絕大部分的毒性成分，從而達(dá)到去毒目的[4]。

若用生品代炮制品或選用的炮制品不當(dāng)時(shí)，就可能引發(fā)毒副作用。如半夏有生半夏、清半夏、姜半夏及法半夏之分，毒性依次減少，若將其混用則易發(fā)生毒副作用；不可研末服用苦杏仁，因內(nèi)含的苦杏仁酶可分解苦杏仁苷而產(chǎn)生氫氰酸，會(huì)引起氫氰酸中毒；乳香、沒藥生用對(duì)胃刺激性很強(qiáng)，容易引起嘔吐；蒼耳子中毒可導(dǎo)致肝腎功能改變，尤以肝腎壞死為甚，可導(dǎo)致死亡，因此，蒼耳子藥用必須炒至焦黃，使脂肪中所含蛋白變性，凝固在細(xì)胞中不易溶出，而達(dá)到去毒的目的；馬錢子、烏頭、半夏、天南星等，不經(jīng)炮制而用于內(nèi)服，就會(huì)引起中毒[5]。

4 運(yùn)用佐制配伍

中藥配伍組成中特設(shè)佐制藥，其佐制藥在方中所起作用是針對(duì)方中藥物在發(fā)揮治療作用時(shí)又出現(xiàn)某些偏性、峻性及毒副作用而設(shè)的，通過(guò)佐制藥配伍，從而增強(qiáng)和提高中藥治病求本的科學(xué)性和可靠性[6]。

如大黃甘遂湯中伍以阿膠，用之非在補(bǔ)血，而在佐制大黃、甘遂之峻烈之性，使峻藥攻逐而不傷陰血；十棗湯中的甘遂、大戟、芫花皆是有毒之品，容易傷正，故佐以大棗益氣護(hù)胃，來(lái)制約諸藥峻烈之性；四逆湯中用附子溫腎壯陽(yáng)，祛寒救逆，佐干姜后可使附子的毒性大大降低；二陳湯中以生姜制半夏之毒；固沖湯中用茜草為佐藥，可起到止血又無(wú)留瘀的作用；溫脾湯中附子配伍甘草后，可使烏頭堿的煎出量大大減少；甘草在四逆湯中對(duì)于緩解附子的毒性也有舉足輕重的作用，從藥效學(xué)方面已證實(shí)，甘草還可以拮抗烏頭堿引發(fā)的心律失常；關(guān)木通配伍甘草可減輕或抑制前者的腎毒性。

5 使用反佐配伍

反佐是中醫(yī)處方用藥的一種獨(dú)特方法。早在內(nèi)經(jīng)《素問·五常政大論》就指出“治熱以寒，溫而行之，治寒以熱，涼而行之。”反佐法是為了避免病性對(duì)藥性在寒熱方面的格拒，以致病不納藥而設(shè)。反佐配伍的最大特點(diǎn)就是相反相成，但并非方劑中所有相反相成的配伍都屬于反佐。反佐藥必須具備以下特點(diǎn)，佐藥與君藥的性味、功用或作用趨向相反，通過(guò)誘導(dǎo)輔佐、護(hù)正監(jiān)制、激發(fā)推動(dòng)等作用，與君藥合用后有相成之功[6]。

如左金丸中的吳茱萸可制約黃連的苦寒之性，不是減弱黃連清瀉肝火作用，而是少佐辛熱的吳茱萸以抵消黃連苦寒傷中、涼遏氣機(jī)的副作用；通脈四逆湯在重用辛熱之干姜、附子的同時(shí)，佐以苦寒之豬膽汁，從陰寒之性引陽(yáng)藥入內(nèi)，使其不至于格拒，從而達(dá)到治療和減輕副作用之目的；芍藥湯主治濕熱痢疾之證，在大劑的苦寒藥中略佐一味辛熱的肉桂，以制黃芩、黃連苦寒之偏性，使全方無(wú)寒涼滯邪之弊，起到了相反相成作用；麥門冬湯中少佐以半夏，既能防止麥門冬之滋膩，又有降逆下氣之功，不惟無(wú)害，反收大益。

6 正確的煎藥方法

清·陸清潔曰：“煎藥法極為重要，煎藥得法，病勢(shì)易瘥；不得其法，善既未見，禍反現(xiàn)焉。此煎藥法不可不講也?！奔逅幍姆椒ㄕ_可增加藥效，如大承氣湯中的大黃需要后下、小承氣湯中的大黃不可后下、調(diào)胃承氣湯中大黃要與甘草同煎。煎藥方法亦是控制毒副作用的一種重要方法。如附子、烏頭之類，本身為有毒之品，宜先煎至口嘗無(wú)麻辣感為度，試驗(yàn)證明，熟附片煎煮愈久，強(qiáng)心作用愈顯著，毒性愈低，若煎煮時(shí)間短則烏頭堿不能充分水解為烏頭原堿而損傷人體的神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)心肌可直接產(chǎn)生抑制作用，引起循環(huán)衰竭和呼吸抑制而死亡。細(xì)辛，雖有“不過(guò)錢”之說(shuō)，但臨床應(yīng)用有時(shí)超過(guò)3 g，甚至可高達(dá)15 g亦有無(wú)礙者，因久煎后其毒性成分揮發(fā)油就會(huì)揮發(fā)掉。山豆根煎煮過(guò)長(zhǎng)，則副作用增強(qiáng)。雷公藤的嫩葉、嫩苗、嫩枝及根部含雷公藤堿等多種生物堿，若煎煮時(shí)間不夠就對(duì)胃腸道有強(qiáng)烈刺激作用，可引起劇烈腹痛、嘔吐、腹瀉、便血，吸收后對(duì)中樞系統(tǒng)有損害，可引起腦、脊髓等器官的嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良性改變，肝臟、腎臟、心臟可發(fā)生出血、壞死[7]。

7 正確服藥時(shí)間及方法

正確服藥時(shí)間及方法既可提高療效，又能減少或消除藥物的毒副作用。不同病證和藥物又有不同用藥時(shí)間和用法。清·徐靈胎曰：“方雖中病，而服之不得法，非特乏功，反而有害?！比绻ハ滤幰饲宄靠崭褂?。安神藥宜睡前服。用發(fā)汗藥、瀉下藥時(shí)，因藥力較強(qiáng)，服藥應(yīng)適可而止，否則可損傷正氣。對(duì)嘔吐的病人服藥宜小量，或在服前少飲姜汁，來(lái)減輕對(duì)胃刺激性，以免藥入即吐，還需頻服來(lái)保證療效。對(duì)消化道有刺激性的藥物宜在飯后服，以減緩藥物對(duì)胃腸道的刺激。助消化藥不可空腹用，因容易增加胃酸及消化液酶的分泌。凡解毒、清熱劑宜冷服或微溫服，以減輕對(duì)胃的刺激。在服用峻烈藥、毒性藥時(shí)宜從小劑量開始，逐漸緩慢加量，見效即停，不可過(guò)量，以免發(fā)生中毒或損傷人體正氣。長(zhǎng)期服用養(yǎng)顏類中成藥可導(dǎo)致藥物性腸炎，因其大都含有大黃，而大黃性味苦寒，不宜久服，否則不但損傷脾胃，還可引發(fā)黑腸病、腎結(jié)石、膀胱結(jié)石等病癥。長(zhǎng)期服用含牛蒡子的藥物可引起莨菪堿樣中毒。長(zhǎng)期服用龍膽瀉肝丸可導(dǎo)致慢性腎間質(zhì)損害?？傊瑧?yīng)根據(jù)患者的具體病情、病位、病性和所用藥物特點(diǎn)來(lái)決定服用時(shí)間、療程及方法，否則容易引起毒副作用[8]。

8 首選道地藥材

所謂道地藥材是指歷史悠久、產(chǎn)地適宜、品種優(yōu)良、產(chǎn)量宏豐、炮制考究、療效突出、帶有地域特點(diǎn)的藥材。是因氣候水土自然對(duì)藥材的生產(chǎn)、氣味的形成、療效的高低、毒副作用的大小都有密切的關(guān)系。橘生淮南之為橘，橘生淮北之為枳。如甘肅的當(dāng)歸，寧夏的枸杞，青海的大黃，內(nèi)蒙的黃芪，東北的人參、細(xì)辛、五味子，山西的黨參，河南的地黃、牛膝、山藥、菊花，云南的三七、茯苓，四川的黃連、川芎、川貝母、烏頭，山東的阿膠，浙江的浙貝母，江蘇的薄荷，廣東的陳皮、砂仁。貴州和四川的朱砂，紅而鮮艷無(wú)雜石，而產(chǎn)于廣西顏色發(fā)黑者不能供藥用。河南懷山藥中多糖含量高于非道地產(chǎn)區(qū)的山藥。產(chǎn)于吉林的葛根中總黃酮的含量高達(dá)12%，而產(chǎn)于貴州的僅為1.77%。生長(zhǎng)在北方的青蒿，其青蒿素含量遠(yuǎn)比生長(zhǎng)在南方四川、廣東等地的低。這就是中醫(yī)強(qiáng)調(diào)用道地藥材，以保證療效，減少毒副作用的原因。

9 選用合適的劑型

中藥除了湯劑外，還有各種劑型的成藥，如丸、散、片、膠囊、酊劑等。烏頭先煎后毒性大大減弱，而不經(jīng)水煮的散劑或酒劑，內(nèi)含的烏頭堿未被水解，故毒性較強(qiáng)。

劑型不同的相同處方，其功效各異，誤用后可產(chǎn)生副作用。如九味羌活湯是用來(lái)治療外感風(fēng)寒濕邪，內(nèi)有蘊(yùn)熱的病癥，可其丸劑是用來(lái)治療內(nèi)傷雜病或痹證的。抵當(dāng)丸是治療下焦蓄血輕癥的，而抵當(dāng)湯藥力較大，主治下焦蓄血重癥。桂枝茯苓丸可治療婦女少腹宿有徵塊，其湯劑則可治療難產(chǎn)，或胞衣不下，或死胎不下，其藥力比丸劑猛烈得多。枳術(shù)湯用來(lái)治療水飲證，而枳術(shù)丸是治療脾虛食積輕證的。

對(duì)于相同處方，如果用藥途徑不同，其副作用也有差異。如有些中藥口服時(shí)很少有副作用，但制成注射液后，不良反應(yīng)就明顯增多了。一般地說(shuō)，中藥注射劑比口服、外用劑型更容易引起不良反應(yīng)，而且程度也較嚴(yán)重。有較多不良反應(yīng)的中藥注射液有：魚腥草注射液、穿琥寧注射液、蓮必治注射液、鹿瓜多肽注射液、清開靈注射液、雙黃連注射液、刺五加注射液等[9]。

10 在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下辨證用藥

中藥是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下認(rèn)識(shí)和使用的藥物。中藥在臨床實(shí)踐中，處于理、法、方、藥鏈的終端。若單用中藥有效成分或單一提取物，則喪失了四氣五味、升降浮沉及歸經(jīng)等性能，從根本上阻斷了與寒熱虛實(shí)證候病機(jī)相對(duì)應(yīng)的邏輯關(guān)系，已經(jīng)不是中藥了。若按照西醫(yī)的診斷來(lái)用藥，哪怕處方中用的均是中藥飲片，也不能算是在用中藥來(lái)治病。

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的精華，醫(yī)生應(yīng)該遵循辨證論治的邏輯方法，在證候病機(jī)性質(zhì)判斷可靠、理法處方吻合病機(jī)、用藥準(zhǔn)確的情況下，是可以控制好中藥的毒副作用的。雖然中醫(yī)臨床有實(shí)而誤補(bǔ)、虛而誤攻的情況，但這不是中藥的錯(cuò)誤，也不是辨證論治本身的錯(cuò)誤，而是中醫(yī)師的診療技術(shù)或思維不成熟導(dǎo)致的錯(cuò)誤，是去偽存真、辨病性真假能力不夠所致。

總之，中醫(yī)藥理論不是從實(shí)驗(yàn)室里走出來(lái)的，而是中華民族在千百年的實(shí)踐中逐漸形成的，它是一套科學(xué)的、完整的、系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)生命和防治疾病的理論體系。實(shí)踐證明，中醫(yī)能通過(guò)上述十個(gè)途徑來(lái)控制中藥的毒副作用，也能夠讓中藥更有效、經(jīng)濟(jì)地服務(wù)于人類。

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作者簡(jiǎn)介：趙民生，男，副主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail：sdzms747@sina.com