趙東紅綜述，陳存富審校

下肢潰瘍是外科常見病、多發(fā)病，特別是慢性下肢潰瘍更屬于疑難病癥，這種潰瘍長(zhǎng)期不能愈合、或愈合后仍反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的正常生活和工作，有些潰瘍甚至?xí)鞍┳儭被蛐枰敖刂盵1-3]。本文僅就其病因及治療做一概述。

1 病 因

在所有的下肢慢性潰瘍中，靜脈性疾病導(dǎo)致的潰瘍所占比例為90%以上，其余不足10%者為動(dòng)脈性疾病、血栓閉塞性脈管炎、淋巴阻塞以及神經(jīng)性疾病、新陳代謝失調(diào)、血液系統(tǒng)紊亂和脂膜炎等所致[4，5]?？梢?，下肢慢性潰瘍主要由周圍血管疾病所致[6]，它可大致分為以下兩類：一為瘀血性潰瘍，即靜脈性潰瘍，主因下肢靜脈血液瘀積而致；一為缺血性潰瘍，也可稱為動(dòng)脈性潰瘍，主因下肢動(dòng)脈供血不足所致，血栓閉塞性脈管炎導(dǎo)致的潰瘍也歸于此類。以上兩類潰瘍也可相互夾雜、同時(shí)并見。

據(jù)英國(guó)《Nursing Times》調(diào)查報(bào)告稱：大約70%的下肢潰瘍是由靜脈高壓引起，10%由動(dòng)脈引起，剩余的20%中，有15%被認(rèn)為是由于動(dòng)脈和靜脈聯(lián)合引起（混合型多因性潰瘍），另5%由外傷、感染等因素引起。

瘀血性潰瘍多為靜脈性疾病所致，主要包括原發(fā)性下肢淺靜脈瓣膜功能不全（下肢靜脈曲張）[7，8]、原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全[9]、深淺交通支靜脈瓣膜功能不全[10，11]、下肢深靜脈血栓形成后綜合征等。這種潰瘍多發(fā)生于小腿下1/3的內(nèi)側(cè)或外側(cè)，以內(nèi)側(cè)較為多見，且多伴有周圍組織腫脹、色素沉著等。局部初起常先癢后痛，色紅，糜爛，迅速轉(zhuǎn)為潰瘍。潰瘍大小不等，呈發(fā)白或暗紅色，表面或附有黃色膿苔，膿水穢臭難聞。病久潰瘍邊緣變厚高起，皮色黯黑，浮腫或伴有濕疹。收口后易反復(fù)發(fā)作。

2 治 療

治療主要在于：①促進(jìn)血管生成[12]，即創(chuàng)傷后新生毛細(xì)血管長(zhǎng)入創(chuàng)面的過(guò)程；②防止局部皮膚浸潤(rùn)；③在維持足夠的動(dòng)脈壓力的同時(shí)，降低靜脈壓力（依賴于醫(yī)師準(zhǔn)確的包扎技術(shù)）；④緩解疼痛，提供心理的、社會(huì)的支持?；旌闲投嘁蛐詽儾课挥懈叨鹊母癄€、滲出物和感染，需要用合適的敷料處理，并局部使用抗生素，同時(shí)應(yīng)保護(hù)周圍皮膚。

2.1 一般創(chuàng)面處理辦法 對(duì)潰瘍面進(jìn)行局部處理[13]：①潰瘍周圍皮膚準(zhǔn)備：由于病程較長(zhǎng)，在小腿尤其是踝部均出現(xiàn)皮膚營(yíng)養(yǎng)性改變，包括皮膚萎縮、脫屑、皮膚和皮下組織硬結(jié)、濕疹，故先用0.9%生理鹽水紗布或0.1%新潔爾滅紗布濕潤(rùn)軟化潰瘍周圍皮膚，輕拭去碎屑及皮膚滲出液，再用無(wú)菌紗布干燥周圍皮膚；②創(chuàng)面床實(shí)施常規(guī)消毒，清除腐痂：分泌物少、伴有疼痛的潰瘍面選用凝膠（慷舒靈、肝素鈉等）促進(jìn)自體清創(chuàng)，隔日更換1次，分泌物多、疼痛輕微的潰瘍面采用蠶食法器械清創(chuàng)，視紗布浸透情況采取每日或隔日更換1次，直至生長(zhǎng)出新鮮肉芽組織，如果更換敷料時(shí)出現(xiàn)敷料與潰瘍及周圍皮膚干結(jié)，可用生理鹽水浸潤(rùn)，即可清除，如有壞死組織產(chǎn)物以及增厚的硬性邊緣要用鑷子剔除，清創(chuàng)至表面出血；③包扎：將潰瘍面及周圍皮膚涂上肝素鈉軟膏以改善微循環(huán)，如潰瘍面較深，周圍皮膚紅腫、皮溫高于健康皮膚，選用含銀抗菌敷料覆蓋后加蓋無(wú)菌紗布，最后視患肢腫脹程度給予適當(dāng)壓力的加壓包扎。

2.2 西藥應(yīng)用于創(chuàng)面 ①慶大霉素[14]：是目前最常用的廣譜抗生素，能阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，局部用藥于皮膚黏膜表面效果良好，直接發(fā)揮抗感染抑制細(xì)菌生長(zhǎng)作用 ，以利于創(chuàng)面血管的再生，加速肉芽生長(zhǎng)，利于潰瘍收斂修復(fù)；②維生素C：是膠原合成、毛細(xì)血管增生、纖維組織增生過(guò)程中必不可少的輔助因子；③50%葡萄糖：外用有消腫、脫水、營(yíng)養(yǎng)組織、促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)的作用；④苯扎溴銨[15]：利用滲透作用殺滅組織內(nèi)細(xì)菌改善局部情況，減少滲出，使創(chuàng)面干燥，起到收斂作用；⑤潰瘍油[16]：其中的氯霉素對(duì)革蘭陽(yáng)性菌及陰性菌均有抑制作用；⑥過(guò)氧化氫：沖洗瘡面，除有殺菌作用外，對(duì)潰瘍面深 、壞死組織多、膿性分泌物量大的創(chuàng)面則有利于腐爛組織浮起剪除和促進(jìn)血循環(huán)；⑦表皮生長(zhǎng)因子[17]與成纖維生長(zhǎng)因子：直接噴撒于創(chuàng)面，這些因子通過(guò)不同的機(jī)制在局部的炎癥反應(yīng)、上皮再生成、肉芽組織形成、新生血管形成、細(xì)胞外基質(zhì)的分泌中起著重要作用；⑧百多邦軟膏[18，19]：主要成分是莫匹羅星，對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌及革蘭陰性桿菌均有抗菌作用，其獨(dú)特的化學(xué)結(jié)構(gòu)，與其它類抗生素?zé)o關(guān)聯(lián)，無(wú)交叉耐藥性，同時(shí)基質(zhì)為聚乙二醇，為親水性軟膏，對(duì)人體皮下組織的穿透性較強(qiáng)，對(duì)皮膚的細(xì)菌感染是一種療效較好的外用抗菌藥物，其殺菌能力強(qiáng)，局部用藥活性穩(wěn)定，且有收斂作用，可以加速創(chuàng)面愈合。

2.3 傳統(tǒng)中醫(yī)中藥 如珍珠生肌散[20]、三黃洗劑、豬蹄湯、五妙水仙膏、生肌玉紅膏、生肌散等換藥，具有簡(jiǎn)、便 、廉的特點(diǎn)，但保濕性能較差，創(chuàng)面易脫水結(jié)痂，導(dǎo)致創(chuàng)面疼痛，敷料與新生肉芽組織粘連，易損傷創(chuàng)面，創(chuàng)面愈合較慢。中醫(yī)針刺[21]：可刺其局部淤積之流血，激活慢性潰瘍的活化狀態(tài)，變靜為動(dòng)，變瘀為通，減輕局部水腫，降低組織張力，有利于藥物吸收，對(duì)潰瘍愈合有利。針刺應(yīng)盡量避開曲張靜脈，以免出血不止。

2.4 新型敷料[22，23]例如，藻酸鹽敷料、康惠爾潰瘍貼、納米銀材料等具有保濕、保溫 、高吸收能力，一般可吸收17倍于自身重量的滲液，減少換藥次數(shù)，有利于保護(hù)新生組織，新型敷料的內(nèi)層與潰瘍分泌物形成的凝膠物，為局部創(chuàng)造了有利于新生組織生長(zhǎng)的酸堿度和濕度環(huán)境，上皮組織生長(zhǎng)快 ，加速了潰瘍愈合。同時(shí)可根據(jù)潰瘍愈合的不同階段使用不同的敷料，為創(chuàng)面愈合提供一個(gè)引流通暢、壞死組織分離快、不利于微生物生長(zhǎng)、適合組織修復(fù)的微環(huán)境。既可吸收過(guò)多的水分，又可在潰瘍干燥的情況下供給水分，銀離子的廣譜抗菌性可以有效降低生物負(fù)荷，較好地預(yù)防潰瘍的再次發(fā)生，縮短了病程。

2.5 激光[24]、紅外線、微波治療儀及高壓氧治療 對(duì)下肢潰瘍都是安全有效的無(wú)創(chuàng)性輔助治療方法。

2.6 其它治療 臥床休息，抬高患肢，減輕局部壓力；全身應(yīng)用抗生素（根據(jù)潰瘍分泌物培養(yǎng)+藥敏結(jié)果）；對(duì)吸煙患者應(yīng)勸告其戒煙，以預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥及減少微循環(huán)障礙；積極治療原發(fā)病。

總之，下肢潰瘍治療的最終目的是封閉創(chuàng)面。經(jīng)上述處理，創(chuàng)面新鮮、有生機(jī)后采取皮瓣轉(zhuǎn)移[25]、植皮、干細(xì)胞治療等。皮片移植者，術(shù)中要止血徹底、包扎穩(wěn)妥、壓力均勻以防止皮片下血腫形成。術(shù)后須適當(dāng)加壓包扎3周且佩戴彈力套。對(duì)下肢靜脈回流障礙所致的瘀血性潰瘍患者，若術(shù)前引起靜脈回流障礙的原因未能消除，術(shù)后則須長(zhǎng)期加壓包扎或佩戴彈力套，以免潰瘍復(fù)發(fā)。皮瓣移植術(shù)，術(shù)后應(yīng)注意保暖，注意皮瓣的色澤，雙腿交叉皮瓣移植者，注意其良好的固定，妥善制動(dòng)十分重耍，防止皮瓣撕脫，密切觀察皮瓣血運(yùn)，防止蒂部受壓、循環(huán)障礙。

復(fù)合骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的組織工程為下肢慢性潰瘍治療帶來(lái)美好前景[26]。方法是利用組織工程學(xué)方法，以牛膠原為支架，自體 MSCs（復(fù)合骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞）為種子細(xì)胞，構(gòu)建TE（組織工程）皮膚。結(jié)果是：構(gòu)建的復(fù)合骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的組織工程真皮移植后，提高了愈合速度，獲得了較理想的創(chuàng)面愈合效果，為臨床治療下肢慢性潰瘍提供了新的治療思路。

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