尚 嚴(yán)，李秀勤，朱玉清，王紅貞，馮 普

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，痛苦小，恢復(fù)快，療效好的特點(diǎn)，是一項(xiàng)較先進(jìn)的微創(chuàng)外科技術(shù)，已成為腎上腺腫瘤首選治療方法。筆者所在醫(yī)院自2005-05～2008-12開(kāi)展腹腔鏡技術(shù)治療腎上腺切除術(shù)14例，13例成功?，F(xiàn)將14例腹腔鏡腎上腺腫瘤切除患者圍手術(shù)期護(hù)理情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組14例。男5例，女9例；年齡24～66歲，平均40歲。術(shù)前根據(jù)典型臨床癥狀，查血、查尿、生化和CT及MRI診斷，均為腎上腺腫瘤。其中原發(fā)性醛固酮增多癥5例，皮質(zhì)增生癥3例，無(wú)功能腺瘤3例，嗜鉻細(xì)胞瘤3例。左側(cè)10例，右側(cè) 4例，腫瘤大小 1.0 cm×1.4 cm～4.5 cm×5.2 cm。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 健康教育 腹腔鏡手術(shù)是泌尿外科一項(xiàng)比較新的手術(shù)，患者及家屬對(duì)知識(shí)不了解，術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)與患者及家屬之間的溝通，多介紹做過(guò)腹腔鏡手術(shù)患者的恢復(fù)情況。通過(guò)交流與患者及家屬取得共識(shí)，使其正確對(duì)待手術(shù)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時(shí)對(duì)術(shù)后的繼續(xù)治療有一定的心理準(zhǔn)備。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 ①積極配合醫(yī)師做好術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查并密切觀察患者的各項(xiàng)生命體征及維持其穩(wěn)定。對(duì)懷疑嗜絡(luò)細(xì)胞瘤的患者尤其注意其血壓情況，術(shù)前遵醫(yī)囑降壓擴(kuò)容，準(zhǔn)備要完善。原發(fā)性醛固酮增多癥患者術(shù)前糾正低鉀及行降血壓處理，皮質(zhì)醇增多癥患者術(shù)前1 d開(kāi)始補(bǔ)充皮質(zhì)激素，術(shù)前備氫化可的松；②皮膚準(zhǔn)備：腹腔鏡手術(shù)前要讓患者注意會(huì)陰部及臍部的清潔，尤其是臍部周圍，術(shù)前指導(dǎo)患者用肥皂水反復(fù)清洗臍部及會(huì)陰部皮膚，并按腎手術(shù)常規(guī)備皮，剃除毛發(fā)行皮膚準(zhǔn)備；③胃腸道準(zhǔn)備：按全麻手術(shù)常規(guī)要求術(shù)前12 h禁食，6 h禁水，為防止腹腔鏡手術(shù)后腹腔有致腸損傷、腸麻痹和腹膜炎的發(fā)生，囑患者于前1 d進(jìn)食少渣，少脹氣類食物，并于術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸各1次，術(shù)晨留置胃管、尿管，防止術(shù)中嘔吐及腹脹發(fā)生，并避免受涼，防治呼吸道炎癥，戒煙酒2周，并指導(dǎo)患者提前鍛煉有效咳嗽及呼吸。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 常規(guī)觀察與護(hù)理 ①密切觀察患者生命體征尤其是心率和血壓的變化，防止出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)激素不足的表現(xiàn)，給予及時(shí)補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素，以維持心率血壓的穩(wěn)定，并逐步減量，本組3例患者曾出現(xiàn)過(guò)皮質(zhì)功能不足的表現(xiàn)，通過(guò)及時(shí)補(bǔ)充激素治療后好轉(zhuǎn)；②腹腔鏡手術(shù)采用全身麻醉，麻醉未清醒時(shí)，患者應(yīng)去枕頭偏向一側(cè)，以防止嘔吐物引起呼吸道阻塞，術(shù)后應(yīng)常規(guī)低流量吸氧，促進(jìn)腹腔二氧化碳排出，持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，至患者完全清醒后，鼓勵(lì)患者呼吸及幫其叩背，促進(jìn)痰液排出，術(shù)后6 h即可給予半臥位，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)并利于引流管引流[1]。

2.2.2 引流管的護(hù)理 術(shù)后患者均按常規(guī)留置胃管、尿管及腹膜后引流管，應(yīng)隨時(shí)保持引流管通暢，防止扭曲、脫落及受壓，用手?jǐn)D捏1次/1～2 h，每日更換引流袋，留置尿管期間需用1∶1 000新潔爾滅擦洗尿道外口2次/d。擦洗時(shí)注意無(wú)菌操作。嚴(yán)密觀察腹膜后引流管引流液的顏色性質(zhì)及量，如果持續(xù)出現(xiàn)引流液顏色鮮紅應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并加強(qiáng)觀察。

2.2.3 術(shù)后飲食及活動(dòng)的護(hù)理 患者由于疾病及手術(shù)創(chuàng)傷，營(yíng)養(yǎng)狀況通常較差，營(yíng)養(yǎng)不良也會(huì)影響切口愈合，應(yīng)加強(qiáng)飲食護(hù)理，對(duì)患者的組織修復(fù)及提高抗感染能力十分重要。一般患者無(wú)腹脹24 h后可給予流質(zhì)飲食，48 h后進(jìn)半流食飲食，第3天可進(jìn)普食。拔除各引流管后應(yīng)鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)以減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及利于早日康復(fù)。

3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

3.1 出血 術(shù)后出血多因損傷腎血管，鈦夾未夾住滑脫及小血管出血，少見(jiàn)穿刺孔道出血所致。由于手術(shù)切口小，應(yīng)密切觀察切口滲血情況，置管引流者應(yīng)嚴(yán)密觀察引流液顏色、性質(zhì)、引流液的量，如果腹膜后引流量24 h>300 ml并出現(xiàn)腹痛、腹脹加劇伴進(jìn)行加重，發(fā)熱等情況，結(jié)合血壓、脈搏和生命體征的變化，應(yīng)提高警惕并及時(shí)通告醫(yī)師給予控制止血。本組1例患者術(shù)后出現(xiàn)引流管引流量異常，經(jīng)制動(dòng)及運(yùn)用止血藥物后好轉(zhuǎn)。

3.2 酸中毒 因?yàn)槭中g(shù)中持續(xù)高壓灌注，二氧化碳可被腹膜吸收而進(jìn)入血液，導(dǎo)致血液中二氧化碳濃度增高，如果超過(guò)肺排除的能力，患者術(shù)后可出現(xiàn)類似呼吸酸中毒的癥狀。故術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者呼吸變化情況，并給予低流量持續(xù)吸氧，以促進(jìn)二氧化碳的排出。及時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度及生化指標(biāo)。本組2例患者出現(xiàn)術(shù)后呼吸急促，面色發(fā)紅，急查血?dú)夥治鎏崾径趸挤謮焊?，給予加強(qiáng)吸氧并靜脈滴注碳酸氫鈉后好轉(zhuǎn)。

3.3 皮下氣腫 主要因?yàn)樾g(shù)中經(jīng)高壓灌注，二氧化碳?xì)怏w可通過(guò)組織與器械間隙進(jìn)入皮下所致。嚴(yán)重的可到達(dá)頸部皮下，能觸及明顯的捻發(fā)感。應(yīng)向患者解釋清楚，減輕患者顧慮，不需特殊處理3～5 d即可自行吸收。本組觀察14例患者中無(wú)此情況發(fā)生[2]。

3.4 肩背部疼痛 由于術(shù)中損傷腹膜，二氧化碳?xì)怏w達(dá)腹腔至橫膈下刺激膈神經(jīng)所致?？上蚧颊呓忉?，囑其改變體位，一般不需特殊處理，術(shù)后3～5 d即可自行緩解。本組1例術(shù)后12 h訴肩背部疼痛，未予特殊處理，術(shù)后24 h自行消失。

3.5 急性胃潴留 常因?yàn)樾g(shù)中操作刺激引起神經(jīng)反射及二氧化碳?xì)怏w對(duì)膈肌的刺激?；颊弑憩F(xiàn)為腹脹，惡心，嘔吐甚至出現(xiàn)嗝逆。為避免此現(xiàn)象發(fā)生，術(shù)前即給予胃腸減壓，可防止患者因嘔吐，嗝逆引起腹壓增高而致繼發(fā)性出血。

4 出院指導(dǎo)

出院前應(yīng)向患者交代以后用藥及檢查注意事項(xiàng)，尤其對(duì)于皮質(zhì)激素不足的患者，應(yīng)告知口服激素需逐漸減量。并了解其作用及不良反應(yīng);講述腎上腺功能不全的征象，如惡心、嘔吐、肌肉軟弱、疲倦、血壓下降、發(fā)熱等，說(shuō)明腎上腺功能不全的危害性。對(duì)于高血壓的患者，應(yīng)告知繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓情況或遵醫(yī)囑來(lái)決定是否使用降壓藥物。3個(gè)月內(nèi)禁劇烈運(yùn)動(dòng)。遵醫(yī)囑來(lái)院定期復(fù)查。

[1]王艷麗，任素娟，李 靖，等.腹腔鏡治療腎上腺疾病52例的圍手術(shù)期護(hù)理，2008，26（1）：65-66.

[2]沈春蓮，尹美女，盧 愛(ài)，等.18例腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)的護(hù)理護(hù)理與康復(fù)，2005，8(4):291-292.