楊云娜,顧 征,張向華,王光弟,李 彤,李明穎

(1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院西區(qū),北京 100043;2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)

高血壓腦出血(HICH)發(fā)病率高、致殘率高、病死率高。影響HICH手術(shù)后死亡的因素有多種,對于死亡原因的分析將有助于改進外科治療方法、提高HICH的生存率。回顧性分析我科 1998～2008年手術(shù)治療后死亡的 124例 HICH患者的死亡原因,以提高手術(shù)治療的成功率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 124例 HICH患者,男 92例、女 32例,年齡(62.34±12.19)歲。臨床表現(xiàn)為清醒、嗜睡各 56例,昏迷 68例,其中出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大、去腦強直等腦疝癥狀者 34例。

1.2 手術(shù)方法 骨瓣開顱血腫清除 48例,血腫穿刺 44例,腦室穿刺引流 22例,開顱加腦室穿刺引流4例,血腫穿刺加腦室穿刺引流 6例。超早期手術(shù)(≤7 h內(nèi))14例,早期手術(shù)(≤3 d)78例,延期手術(shù)(＞3 d)32例。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 10.0統(tǒng)計軟件,采用 t檢驗、χ2檢驗等方法,以 P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 死亡原因與住院時間 住院時間≤7 d死亡者 48例,其中死于中樞衰竭者 36例。住院時間 ＞7 d死亡者 76例,死于各種并發(fā)癥者 54例。1周內(nèi)死亡的主要原因是腦出血直接損傷引起的中樞衰竭,1周后死亡的主要原因是并發(fā)癥。

2.2 死亡原因與昏迷 死于中樞衰竭的患者中昏迷者(GCS≤8分)38例,死于并發(fā)癥的患者中昏迷者 30例(P＜0.05)。

2.3 死亡原因與出血量 中樞衰竭死亡患者出血量≥60 ml者 30例,而死于其他并發(fā)癥者出血量≥60 ml者 24例(P＜0.05)。

2.4 死亡原因與并發(fā)癥 多臟器功能衰竭(MOF)死亡患者幕上出血量(70.0±10.2)ml,肺部感染及其他并發(fā)癥死亡患者(除外中樞衰竭死亡患者)的出血量(38.3±11.3)m l(P＜0.05)。

3 討論

發(fā)病后意識狀態(tài)可作為推斷腦出血預(yù)后的關(guān)鍵或首要因素[1]。一般認為,術(shù)前意識障礙越重,手術(shù)效果越差,尤其伴有腦疝的深昏迷患者,術(shù)后死亡率增高。本組資料中,死于中樞衰竭的患者中昏迷者比例較多,表明昏迷患者更易出現(xiàn)中樞衰竭,這是因為發(fā)病后的意識狀態(tài)能直接反映腦的損害程度,意識障礙越重,說明血腫對腦組織損害越嚴重,術(shù)后功能恢復(fù)越差,所以嚴格選擇好病例對降低手術(shù)病死率起重要作用。但有些血腫體積較大的患者,尤其是老年人,由于腦萎縮,顱腔內(nèi)可代償?shù)目臻g相對增大,入院時已采取降顱壓的措施,意識障礙可能不嚴重,此時不能以意識狀態(tài)判斷預(yù)后,在具有一定血腫量的情況下,應(yīng)爭取病情在發(fā)展到深昏迷前盡早手術(shù),對于已發(fā)展到深昏迷的應(yīng)慎重選擇。

一般認為出血部位越深,出血量越大,占位效應(yīng)越明顯,腦疝發(fā)生率越多,腦干和重要功能區(qū)損害越嚴重,病死率越高。本組資料表明出血量大的患者病情進展迅速,腦細胞的原發(fā)損害及腦干的不可逆性損害嚴重,是引起患者早期死亡的重要因素之一。研究認為出血破入腦室是影響預(yù)后的重要因素。但是腦室內(nèi)出血只要采取適當(dāng)?shù)闹委熆梢燥@著降低病死率[2]。因此需要盡早行手術(shù)治療清除血腫及腦室內(nèi)積血,降低顱內(nèi)壓,改善腦血液和腦脊液循環(huán),降低手術(shù)病死率。與保守治療相比,早期手術(shù)治療對自發(fā)性幕上腦出血并無明顯療效[3]。但有報道自 CT廣泛應(yīng)用開始,HICH的外科治療病死率有所下降[4]。在患者腦組織尤其是腦干發(fā)生不可逆損傷之前清除血腫可降低病死率。臨床醫(yī)生必須根據(jù)患者具體情況,選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式清除血腫。

HICH患者多于發(fā)病后 1周內(nèi)出現(xiàn)肺部感染,一旦發(fā)生感染,易出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難、感染中毒性休克,進而腦缺氧,加重腦水腫,加速死亡。有報道在腦卒中的患者中,肺部感染死亡率達 51.5%[5]。因而術(shù)后的 HICH患者必須加強呼吸道管理,反復(fù)做痰培養(yǎng),結(jié)合細菌培養(yǎng)及藥敏試驗應(yīng)用針對性較強的抗生素。目前有關(guān)于支氣管灌洗治療重癥HICH并發(fā)肺部感染的研究[6],認為早期支氣管灌洗能有效的控制肺部感染,改善患者的通氣功能,為肺部感染患者提供了有效的治療方式。

腦出血后應(yīng)激反應(yīng)引起全身炎癥反應(yīng)綜合征被認為是 MOF的發(fā)病基礎(chǔ),而下丘腦—垂體—腎上腺軸系統(tǒng)損害,并由此導(dǎo)致的神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)障礙、垂體激素增高是發(fā)生 MOF的直接原因。腦出血患者年齡越大,意識障礙越深,血腫越大,位置越深,MOF發(fā)生的可能性越大[7]。本組病例中發(fā)生 MOF的患者幕上血腫量更大,表明出血量大易發(fā)生 MOF。HICH患者手術(shù)后常發(fā)生急性腎衰、應(yīng)激性潰瘍、高熱、癲癇、水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、腸麻痹等并發(fā)癥,均會加重患者的病情,甚至直接導(dǎo)致患者死亡。因此避免腎臟損害、應(yīng)用抑酸、止血、保護胃黏膜治療,適當(dāng)降溫治療,抗癲癇,保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,均有利于患者病情恢復(fù),降低病死率。

綜上所述,中樞衰竭是最主要的術(shù)后死亡原因之一,應(yīng)該在患者入院時盡早明確診斷,將出血部位、出血量及意識狀態(tài)等因素結(jié)合起來,準(zhǔn)確評估患者病情,及時采取恰當(dāng)?shù)男g(shù)式清除血腫及其他治療,降低病死率。

[1]Martí-Fàbregas J,Belvís R,Guardia E,et al.Prognostic value of pulsatility index in acute intracerebral hemorrhage[J].Neurology,2003,61(8):1051-1056.

[2]Yadav YR,Mukerji G,Shenoy R,et al.Endoscopicmanagementof hypertensive intraventricular haemorrhage with obstructive hydrocephalus[J].BMCNeurology,2007,7:1.

[3]Mendelow AD,Gregson BA,Fernandes HM,et al.Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in intracerebral haemorrhage(STICH):a random ized trial[J].Lancet,2005,365(9457):387-397.

[4]Fernandes HM,Gregson B,Siddique S,et al.Surgery in intracerebral hemorrhage:the uncertainty continues[J].Stroke,2000,31(10):2511-2516.

[5]李度輝,饒文霖.急性腦卒中并發(fā)肺部感染的相關(guān)因素探討[J].卒中與神經(jīng)疾病,1999,6(4):239-240.

[6]廖圣芳,陳漢民,張銀清,等.支氣管灌洗治療重癥高血壓腦出血并肺部感染的臨床研究[J].實用臨床醫(yī)學(xué),2003,4(3):30-32.

[7]趙利杰,逄濤,魏崗之.76例腦出血繼發(fā)多器官功能衰竭死亡臨床分析[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2001,7(1):25-26.