郭 智 何學(xué)鵬 陳惠仁 張 媛 陳 豐 馬德彰

朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(langerhans cell histiocytosis,LCH)是發(fā)生在全身或骨、皮膚和淋巴結(jié)等局部器官的朗格漢斯細(xì)胞系統(tǒng)的異常組織細(xì)胞增生,為克隆性增殖性疾病[1]。本文回顧分析我院血液科 2007年以來收治的 3例 LCH并行文獻(xiàn)復(fù)習(xí),以期提高對本病的診治水平。

1 病例資料

患者 1,女性,12歲,因發(fā)現(xiàn)枕部腫塊于 2007年 8月入住我院兒科。入院查體:枕后隆突處可觸及 1個3 cm×4 cm大小腫塊,質(zhì)地軟,邊界欠清,有壓痛。血常規(guī):WBC 6.7×109/L,HGB 108 g/L,PLT 112×109/L;胸片、心臟、腹部超聲均未見明顯異常;顱腦 MRI:枕后隆突處類圓形骨質(zhì)缺損區(qū),腫塊不規(guī)則,病變呈等T1短 T2信號,邊界不清楚,增強掃描示病變不均勻強化,行開顱切除顱內(nèi)硬膜外腫物,術(shù)后病理診斷為LCH;免疫組化:CD68(+)、EMA(-)、S-100(+),遂轉(zhuǎn)入血液科治療。

患者 2,男性,16歲,因發(fā)現(xiàn)右頂部腫物、骨痛 1月余于 2008年 6月入院。相關(guān)檢查:血常規(guī):WBC 12.5×109/L,HGB 80 g/L,PLT 71×109/L;骨髓涂片:粒系增生明顯活躍,以嗜酸性粒細(xì)胞為主;骨髓活檢:骨髓中細(xì)胞密集,有淋巴細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞及組織細(xì)胞;全身骨 ECT示:右頂部、第 4、5腰椎異常放射性濃聚灶。入院后行右頂部腫物切除,腫物免疫組化:CD1a(+)、CD3(+)、CD34(+)、S-100(+),經(jīng)過病理明確診斷為LCH。

患者 3,男性,54歲,因持續(xù)發(fā)熱、乏力、骨痛 1個月,加重 1周于 2009年 10月入院。患者 1個月前無誘因出現(xiàn)持續(xù)高熱,頸椎骨痛明顯,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染治療效果欠佳遂轉(zhuǎn)來我院。查體:雙肺呼吸音粗,可聞及較多干濕羅音,移動性濁音陽性,雙下肢水腫。血常規(guī):WBC 8.5×109/L,HGB 76 g/L,PLT 52×109/L。胸片:雙肺感染,少量胸腔積液;腹部超聲:肝脾腫大,大量腹水。頸椎 CT示:廣泛的溶骨性破壞,嚴(yán)重的椎體壓縮。全身 PET-CT提示頸椎骨質(zhì)破壞,代謝明顯增高,考慮為惡性病變。行 CT引導(dǎo)下頸椎病變部位穿刺活檢,術(shù)后病理回報為大量朗格漢斯細(xì)胞浸潤;免疫組化:CD1a(+)、S-100(+),診斷為 LCH合并肺部感染。

2 結(jié)果

病例 1患者經(jīng)過手術(shù)切除病灶確診,然后行 6個周期 CHOP方案化療,2008年 5月停止化療,之后間斷予白介素-2行免疫治療,隨訪已 2年目前病情平穩(wěn)。病例 2患者因病變部位廣泛,骨質(zhì)破壞部位多,行局部手術(shù)切除意義不大,遂給予 VP方案(潑尼松、環(huán)磷酰胺)化療,化療后進(jìn)行左下肢病變局部放療,以后多次入院行低劑量強度的化療(VP、COP、CHOP),先后共進(jìn)行 8周期化療及干擾素、白介素-2等治療,2009年 8月停止治療,患者目前病情平穩(wěn),繼續(xù)隨訪中。病例 3患者一般情況極差,未行化療及免疫治療,盡管經(jīng)過積極抗感染對癥支持治療,最后還是因多器官功能衰竭死亡。

3 討論

LCH是一組原因不明的罕見疾病,其病理基礎(chǔ)是單核一巨噬細(xì)胞系統(tǒng)中郎格漢斯細(xì)胞增殖,但由于病變年齡、郎格漢斯組織細(xì)胞增生程度、病變涉及組織和器官的不同,而臨床癥狀表現(xiàn)不一樣[2]。診斷 LCH應(yīng)依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及病理形態(tài)改變進(jìn)行綜合分析。

3.1 概況

LCH可廣泛累及全身多器官系統(tǒng),但以骨骼病變最常見,尤顱骨、長骨、扁平骨易受累[3]。根據(jù)病變累及的范圍臨床表現(xiàn)為 3種基本類型[4]:①多系統(tǒng)多灶性 LCH,臨床有廣泛的紅斑樣或濕疹樣皮疹,可有肝、脾、淋巴結(jié)腫大,多發(fā)性溶骨性損害及反復(fù)感染,造血系統(tǒng)常出現(xiàn)貧血,血小板減少,病變發(fā)展較快,不經(jīng)治療常迅速死亡。②單系統(tǒng)多灶性 LCH,最常累及骨骼系統(tǒng),病灶可 2個或更多,其次為淋巴結(jié)、皮膚、肺等,臨床表現(xiàn)依部位及病灶的數(shù)目而異。③單灶性 LCH,常發(fā)生于兒童和青少年,最常見于骨,最多累計頭骨,其次為肋骨、股骨、錐體及骨盆,臨床表現(xiàn)為無痛或疼痛性的溶骨性病變,偶可致病理性骨折。病理檢查是診斷本病的重要依據(jù)[5],S-100蛋白和 CD1a對郎格漢斯細(xì)胞具特異性,其陽性表達(dá)率達(dá) 100%,同樣電鏡下的 Birbeck顆粒也具特異性。骨髓檢查大多增生正常,有時可見到病理性郎格漢斯細(xì)胞浸潤。

3.2 發(fā)病機制

朗格罕斯細(xì)胞(LC)是存在于皮膚、黏膜、淋巴結(jié)和脾臟的抗原呈遞細(xì)胞,約 5%的表皮細(xì)胞為 LC[6]。樹突細(xì)胞為(DC)抗原呈遞細(xì)胞的 1個分支,來源于骨髓造血干細(xì)胞[7]。作為單核巨噬細(xì)胞的一部分,LC與 DC均有關(guān)聯(lián),有證據(jù)表明[6]交叉 DC來自 LC,LC的吞噬功能有限,它的主要作用為抗原呈遞,從而將抗原呈遞給 T細(xì)胞。它們在 T細(xì)胞早期免疫反應(yīng)過程中發(fā)揮非常重要的作用。病理性 LC和正常 LC雖然有相似之處,但功能卻有差別,病理性 LC表達(dá)異常細(xì)胞黏附分子 (CD2、CD11a、CD11b和 CD11d),而其抗原呈遞功能減弱。病理性 LC對于白細(xì)胞普通抗原及表皮黏膜抗原沒有活性,但可以釋放不同生物活性的細(xì)胞因子。通過 DNA探針研究表明,多數(shù) LCH病變細(xì)胞為單克隆性 CD1a陽性的組織細(xì)胞,提示本病為單克隆 LC增生所致的腫瘤性疾病,只不過其生物行為和臨床表型存在顯著差異。因此認(rèn)為 LCH為單克隆性組織細(xì)胞增生性腫瘤性疾病,免疫功能和免疫調(diào)節(jié)可能在 LCH病理生理機制方面有一定作用。

3.3 臨床表現(xiàn)

LCH在任何年齡都可發(fā)病[8],但以 1～4歲多見。本病病變可限于單個器官,也可侵犯多處,40%～80%患者有皮損,且出現(xiàn)早,皮膚累及率與發(fā)病年齡有關(guān),年齡越小累及率越高,骨骼損害出現(xiàn)在病程開始時或進(jìn)展中,任何骨骼皆可受累,但以扁平骨受累較多見,主要侵犯顱骨尤其是顱蓋骨和顳骨,骨損害可單發(fā)也可多灶性,大多無自覺癥狀,若上下頜骨破壞可致牙齒脫落,眼眶受累則眼球突出。淋巴結(jié)亦可受累,頸部淋巴結(jié)最常受累,其次為腹股溝淋巴結(jié),肝臟受累可從膽汁淤積到肝門嚴(yán)重的組織細(xì)胞浸潤導(dǎo)致肝脾大、肝功能異常和黃疸。嘔吐、腹瀉和吸收不良等也可見于LCH,是組織細(xì)胞侵及胃腸道的表現(xiàn),由于癥狀無特異性,常被忽視[9]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較少見,為占位性或繼發(fā)萎縮性病變,主要見于顱骨受損時作為后遺癥出現(xiàn),小腦損害癥狀如共濟失調(diào)等也較為常見。

3.4 治療及預(yù)后

LCH的治療方法有化療、放療、外科手術(shù)或幾種方法聯(lián)合應(yīng)用,對具有預(yù)后良好的患者可能僅需要隨訪觀察或輕微干預(yù),對預(yù)后不良的患者則應(yīng)進(jìn)行積極的治療,遠(yuǎn)期療效及預(yù)后尚有待進(jìn)一步的隨訪觀察[10]。Kusuma等[11]認(rèn)為 LCH發(fā)病時病變局性或 2歲以下兒童,在無器官功能障礙時,其預(yù)后良好,單系統(tǒng)受累的 LCH患者生存率較高,多系統(tǒng)受累的死亡率高。LCH的臨床表現(xiàn)差異極大,部分病例可自行緩解,而某些病例如不采用聯(lián)合化療則進(jìn)展很快,預(yù)后不良。因此應(yīng)綜合考慮患者各種危險因素,尤其是年齡、疾病累及范圍和器官功能異常程度等預(yù)后因素來采取個體化治療措施。單一或多發(fā)性骨骼、皮膚或淋巴結(jié)病變一般預(yù)后良好,可治愈或自然緩解。局灶性骨骼病變可單純病灶刮除,無需全身化療,LCH的化療方案常用 VP方案,亦有報道應(yīng)用白介素-2行免疫治療,且有一定效果[12],骨骼病灶局部放療僅適用于病變進(jìn)展可能影響重要器官功能的進(jìn)行,對全身廣泛侵犯患者應(yīng)該積極化療,多系統(tǒng)疾病伴器官功能異常的高?；颊邞?yīng)該全身聯(lián)合化療,以提高患者的長期存活率。對難治性或疾病進(jìn)行性進(jìn)展的 LCH患者,有條件時尚可考慮異基因造血干細(xì)胞移植。伴嚴(yán)重的器官功能衰竭時可考慮肝、肺、造血干細(xì)胞等移植。目前還有很多研究傾向于從單克隆抗體角度尋找治療新方法,認(rèn)為免疫熒光標(biāo)的單克隆抗體不僅適用于診斷,還可做為治療的靶位點,如 CD1單克隆抗體、人工合成的抗CD52單克隆抗體可能為難治性 LCH提供 1種新的治療方法[13]。

[1] 郭 智,劉曉東,譚曉華.淋巴瘤 8年后并發(fā)朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥 1例〔J〕.重慶醫(yī)學(xué),2009,9(38):1143.

[2] Dewan M,Al-Ghamdi AA,Zahrani MB.Lessons to belearned-Langerhans'cell histiocytosis〔J〕.J R Soc Health,2008,128(1):41.

[3] Bernstrand C,Carstensen H,Jakobsen B,et al.Immunogenetic heterogeneity in single-system and multisystem langerhans cell histiocytosis〔J〕.Pediatr Res,2003,54(1):30.

[4] Rodig SJ,Payne EG,Degar BA,et al.Aggressive Langerhans cell histiocytosis following T-ALL:clonally related neoplasms with persistent expression of constitutively active NOTCH 1〔J〕.Am JHematol,2008,82(2):116.

[5] 朱 燕,周曉軍,孟 奎,等.骨朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥的免疫表型及電鏡研究〔J〕.中華病理學(xué)雜志,2003,32(3):265.

[6] Steinman RM.The dendritic cell system and its role in immunogenicity〔J〕.Annu Rev Immunol,1991,9:271.

[7] 劉劍勇,張力圖,趙 蔭,等.樹突細(xì)胞激活的腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞抗肝癌免疫活性的研究〔J〕.實用癌癥雜志,2002,17(4):344.

[8] Lai CC,Chen SJ,Lien SH,et al.Posterior reversible encephalopathy in a child with Langerhans cell histiocytosis following allogeneic PBSCT treatment with cyclosporine〔J〕.Eur JPediatr,2008,167(7):817.

[9] Chang KL,Snyder DS.Langerhans cell histiocytosis〔J〕.Cancer Treat Res,2008,142(3):383.

[10] Suzuki T,Izutsu K,Kako S,et al.A case of adu lt Langerhans cell histiocytosis showing successfully regenerated osseous tissue of the skull after chemotherapy〔J〕.Int JHematol,2008,87(3):284.

[11] Kusuma Kumary P,Priyakumari T,Chellam VG,et al.Langerhans cell histiocytosis in children less than 2 years of age〔J〕.Indian Pediatr,1999,36(1):29.

[12] 郭 智,劉曉東,阮新建,等.惡性血液病患者化療后大劑量應(yīng)用白細(xì)胞介素-2的療效觀察〔J〕.白血病·淋巴瘤,2008,2(17):123.

[13] Jordan MB,Mcclain KL,Yan X,et al.Anti-CD 52 antibody,alemtuzumab,binds to Langerhans cells in Langerhans cells in Langerhans cell histiocytosis〔J〕.Pediatr Blood Cancer,2005,44(3):251.