畢品端,曹光瓊,吳 韜,劉 斌

(昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,昆明 650031)

原發(fā)性肝癌是惡性程度較高的腫瘤,肝動(dòng)脈介入化療栓塞(TACE)聯(lián)合體部伽瑪?shù)吨委熢l(fā)性肝癌是目前最重要的方法之一。2004年 1月～2009年 7月我院應(yīng)用 TACE聯(lián)合體部伽瑪?shù)吨委煾伟┗颊?35例,取得較好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:本文原發(fā)性肝癌患者 65例,男 46例、女 19例,年齡 23～74歲。臨床表現(xiàn)為上腹部不適、腹脹、食欲不振55例,黃疸 5例。Child分級(jí) A級(jí) 12例,B級(jí) 40例,C級(jí) 13例。結(jié)節(jié)型37例,塊狀型 28例。乙型肝炎病毒標(biāo)記物一項(xiàng)或一項(xiàng)以上陽性 49例。AFP陽性者 46例,水平在152～1 000 ng/ml。將患者分為聯(lián)合組 35例及對(duì)照組 30例,兩組一般資料有可比性。

治療方法:對(duì)照組用TACE治療。聯(lián)合組行立體定向放射治療(體部伽瑪?shù)?配合 TACE治療。TACE采用 Seldinger穿刺技術(shù),股動(dòng)脈為穿刺血管,所有患者行腹腔動(dòng)脈造影,選擇要栓塞的血管,依次注射碘化油 5～15ml,阿霉素 40～60 mg,卡鉑 100～200mg,5-FU 1 000mg。伽瑪?shù)吨委煼椒?采用設(shè)備為 OUR-QGD型立體定向體部伽瑪射線放射治療系統(tǒng)。螺旋CT 3～5mm層距掃描病變區(qū)域,進(jìn)行三維立體重建,勾畫腫瘤靶區(qū)、臨床靶區(qū)和計(jì)劃靶區(qū),并對(duì)靶區(qū)排布靶點(diǎn),根據(jù)臨床需要對(duì)劑量分布進(jìn)行調(diào)整及優(yōu)化;處方等劑量線采用 55%～70%等劑量包繞計(jì)劃靶區(qū);一般劑量 2.8～5.0 Gy/次,治療次數(shù)為 8～13次,總放射劑量 30.8～50.0 Gy;每日或隔日治療。治療計(jì)劃制定無誤后再將治療計(jì)劃傳輸給全身伽瑪射線治療機(jī)進(jìn)行治療。3個(gè)月后進(jìn)行近期療效判定,并觀察生存質(zhì)量改善情況、生存率及放療毒副反應(yīng)。療效判定標(biāo)準(zhǔn):①病灶緩解或有效率:完全緩解(CR)為腫瘤完全消退至少 4周以上,無新的病灶出現(xiàn);部分緩解(PR)為腫瘤消退≥50%,至少維持 4周且無新的病灶出現(xiàn);無變化(NC)為腫瘤消退 ＜50%或增大 ＜25%;病變進(jìn)展(PD)為腫瘤增大≥25%或出現(xiàn)新的病灶。

結(jié)果:①近期療效:聯(lián)合組 CR 2例,PR 32例,NC 2例,PD 1例,有效率 89%,對(duì)照組分別為 5、16、7、3例,有效率75%。兩組有效率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。②生存質(zhì)量改善情況:聯(lián)合組中 16例患者上腹部不適、腹脹、食欲不振癥狀獲得不同程度改善,改善率為 80.6%(18/21);5例黃疸中 1例皮膚黃染消退及黃疸指數(shù)下降,改善率為72.7%(3/15);3例少及中等量腹水患者中腹水消退 1例、減輕 1例、加重 1例,改善率為 60.0%(3/5)。對(duì)照組中,15例患者上腹部不適、腹脹、食欲不振癥狀獲得不同程度改善,改善率為 78.0%(15/19);4例皮膚黃染消退及黃疸指數(shù)下降,改善率為 20.0%(1/5);5例少及中等量腹水患者中有 1例腹水消退、1例減輕、2例加重,改善率為 57.1%(3/7)。 ③放療毒副反應(yīng):聯(lián)合組及對(duì)照組出現(xiàn)發(fā)熱分別為 9、8例,放射性肝炎 2、1例,消化道出血 0、2例,骨髓抑制反應(yīng) 8、7例,Ⅰ +Ⅱ級(jí)急性骨髓抑制發(fā)生率分別為 67.7%(21/31)、32.3%(10/31),均經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。

討論:臨床上對(duì)不能手術(shù)切除的肝癌一般行 TACE,但因肝動(dòng)脈解剖變異多、肝臟多源血供、門靜脈供血以及腫瘤側(cè)支循環(huán)等原因,導(dǎo)致復(fù)發(fā)率高,遠(yuǎn)期療效不滿意。RCT研究表明,術(shù)前 TACE并不增加患者的無瘤生存率。本文有 1例右肝巨塊型肝癌術(shù)前 1個(gè)月行TACE,手術(shù)后發(fā)生右膈下膿腫、右胸腔積液,術(shù)后 1個(gè)月肝功能衰竭死亡。

近年來,經(jīng)微導(dǎo)管超選擇性階段性化療栓塞和經(jīng)門靜脈、肝動(dòng)脈雙重介入化療,減少對(duì)非瘤肝組織的影響,使療效得到提高。在行TACE時(shí),加大栓塞劑的劑量盡可能使瘤床血管完全填塞。TACE與其他非手術(shù)肝癌治療方法聯(lián)合治療效果明顯優(yōu)于單純TACE治療。

體部伽瑪?shù)兑粤Ⅲw定向放射治療為代表的新一代放療技術(shù),因具有高精度、高劑量、低損傷的特點(diǎn),逐漸被廣大放療工作者所采用。體部伽瑪?shù)毒哂腥缦绿攸c(diǎn):①可做到治療區(qū)域的適形和調(diào)強(qiáng),周圍關(guān)鍵器官能得到較好保護(hù);②治療范圍大,對(duì)直徑大于 15 cm的腫瘤可實(shí)施治療;③對(duì)于多病灶可同時(shí)治療;④采用較高的分次劑量,生物學(xué)殺傷效應(yīng)明顯。TACE聯(lián)合體部伽瑪?shù)犊赡芷鸬饺￠L補(bǔ)短,達(dá)到相加或協(xié)同的效果。本研究結(jié)果表明,TACE聯(lián)合體部伽瑪?shù)兜寞熜黠@高于單純 TACE,顯著延長了患者的生存時(shí)間,提高生存率,表明 TACE聯(lián)合體部伽瑪?shù)稌?huì)成為不能手術(shù)切除的晚期肝癌的一種有效、廣泛的非手術(shù)治療方法。