陜西省神木縣醫(yī)院骨科(神木 719300)

劉耀懷 王樹(shù)山* 王 強(qiáng) 郭宏君 田云雷 王進(jìn)國(guó) 李自力

手術(shù)治療四肢骨折有多種內(nèi)固定材料可供選擇,目的都是恢復(fù)骨折的完整性和連續(xù)性,使骨折在穩(wěn)定的環(huán)境下愈合。近年來(lái)鎖定加壓鋼板(LCP)在臨床的應(yīng)用日益廣泛[1],但如何合理使用 LCP,充分發(fā)揮其優(yōu)越性,有待于臨床總結(jié)。我院于2005年 2月至 2008年 12月,采用 LDP治療四肢骨折 30例,并定期隨訪骨折愈合情況,有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生,隨訪 12～ 28個(gè)月,30例均獲得骨性愈合,功能恢復(fù)滿意,優(yōu)良率達(dá) 93.3%。因此使用 LCP治療四肢骨折,符合生物力學(xué)固定原則,是一種理想的手術(shù)方式,現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組 30例,其中男 22例,女 8例,年齡 18～ 72歲 ,平均 50.4歲。致傷原因:車(chē)禍傷 12例,跌傷 6例,墜落傷 3例,重物砸傷 4例,內(nèi)固定斷裂致骨折移位 3例,內(nèi)固定取除后再骨折 2例。其中嚴(yán)重粉碎骨折 8例,合并骨折疏松 11例。閉合性骨折 24例,根據(jù)患肢腫脹情況,在傷后 7～ 10d完成手術(shù)。開(kāi)放性骨折 6例,急診行手術(shù)內(nèi)固定。

2 手術(shù)方法 患者麻醉滿意后,根據(jù)不同的四肢骨折部位,選擇相應(yīng)的手術(shù)入路,逐層分離,顯露出骨折部位。牽拉患肢復(fù)位,維持力線及長(zhǎng)度[2]。大的粉碎骨折塊用普通螺絲釘和骨干固定。選擇不同長(zhǎng)度和外形的 LCP置于肌肉下骨膜外骨折斷端處,兩端的主骨折塊各用 3～5枚單或雙皮質(zhì)鎖定螺釘固定,并用扭力限制扳手最終擰緊,當(dāng)聽(tīng)到“咔噠”聲時(shí),螺釘就安全地鎖到了鋼板上?；顒?dòng)患肢 ,如固定可靠 ,沖洗后,依次縫合各層組織。

3 適應(yīng)證選擇與生物力學(xué)原則 ①對(duì)于骨干和干骺端的簡(jiǎn)單骨折 ,采用傳統(tǒng)加壓方式,在開(kāi)放復(fù)位后,通過(guò) LCP復(fù)合孔加壓部分放置偏心的皮質(zhì)骨螺釘而獲得骨折塊間的加壓。②對(duì)于粉碎性骨折,LCP使用橋接技術(shù)(內(nèi)固定支架方式),多采用間接閉合非精確復(fù)位,選用長(zhǎng)鋼板,且鎖定螺釘間距要足夠大。在主要承受扭轉(zhuǎn)負(fù)荷的肱骨和前臂骨折,骨折端兩側(cè)至少需要 3～ 4枚螺釘。避免應(yīng)力集中很重要,骨折區(qū)的 2～ 3個(gè)空鋼板孔有助于應(yīng)力分散。③對(duì)于特殊類(lèi)型骨折,可以將兩種方法(加壓方法的橋接技術(shù) )聯(lián)合應(yīng)用 ,鎖定螺釘能夠支撐加壓螺釘所完成的復(fù)位和加壓,起到協(xié)同作用。

結(jié) 果

本組 30例平均手術(shù)時(shí)間 150min(80～ 220min),平均出血量 120ml(90～ 150ml),術(shù)后兩例發(fā)生小范圍軟組織壞死缺損,經(jīng)皮瓣轉(zhuǎn)移后愈合。所有病例無(wú)內(nèi)固定鋼板及螺釘脫出,斷裂。隨訪 12～ 28個(gè)月,平均 20個(gè)月 ,30例全部骨性愈合,愈合時(shí)間4～ 6個(gè)月 ,平均 5個(gè)月。根據(jù)患者主觀癥狀(即:疼痛,生活自理能力,功能使用情況)和客觀檢查 (骨折解剖位置,關(guān)節(jié)活動(dòng)度,影像學(xué)檢查 )等綜合評(píng)定[3]:優(yōu) 22例,良 6例,可 2例,優(yōu)良率達(dá)93.3%。

討 論

近年來(lái)許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)采用絕對(duì)穩(wěn)定的堅(jiān)強(qiáng)固定治療四肢骨折后,會(huì)發(fā)生骨質(zhì)疏松,使骨折愈合時(shí)間延長(zhǎng),并有再骨折的危險(xiǎn)。因此強(qiáng)調(diào)骨折愈合的病理生理學(xué)和生物力學(xué),而不是片面強(qiáng)調(diào)機(jī)械力學(xué)[4]。經(jīng)過(guò) 30多年的臨床研究,人們認(rèn)識(shí)到不僅需要早期恢復(fù)骨折解剖學(xué)連續(xù)性,而且確定了注意保護(hù)骨折局部血運(yùn)的生物接骨理論,在骨折復(fù)位和內(nèi)固定方面取得了一定進(jìn)展。

為了兼顧骨塊間加壓,1999年 Wagner和 Frigg結(jié)合動(dòng)力加壓接骨板 DCP和微創(chuàng)固定系統(tǒng) LISS的優(yōu)點(diǎn),設(shè)計(jì)出鎖定加壓接骨板,允許同時(shí)使用標(biāo)準(zhǔn)的螺絲釘和鎖定螺絲釘,并樹(shù)立了重點(diǎn)保護(hù)局部軟組織血運(yùn)的生物學(xué)骨折治療理念,具有損傷小、固定可靠的優(yōu)點(diǎn)[5]。骨折內(nèi)固定從強(qiáng)調(diào)機(jī)械力學(xué)特性向更加重視生物學(xué)特性轉(zhuǎn)變,強(qiáng)調(diào)彈性固定方式并不刻意要求解剖復(fù)位。采用間接復(fù)位方法降低組織創(chuàng)傷,維持軟組織合頁(yè)的完整性[6],體現(xiàn)生物性固定,促進(jìn)骨痂生成。

LCP有其明顯的臨床優(yōu)勢(shì):①鎖定鋼板的螺釘通過(guò)鎖定孔與骨骼固定呈不同角度,鎖定在一起后形成一個(gè)牢固的整體,螺釘鎖定后遏制了滑移退出,確保了成角穩(wěn)定性。②LCP帶鎖定頭的螺釘被牢固地鎖扣于接骨板上,在骨面上不會(huì)產(chǎn)生額外的壓力,降低了接骨板對(duì)骨膜的壓迫性損傷,盡可能多地保留了骨的血運(yùn),這與傳統(tǒng)的開(kāi)放性固定,形成鮮鮮明的對(duì)比[7]。③LCP獨(dú)特的復(fù)合孔設(shè)計(jì)使加壓技術(shù)和鎖定技術(shù)同時(shí)使用得以實(shí)現(xiàn)。是迄今為止最完美的結(jié)構(gòu)組合。④鎖定內(nèi)固定技術(shù)的基本目標(biāo)是獲得彈性固定,誘導(dǎo)骨痂生成,激發(fā)自身愈合過(guò)程。⑤LCP預(yù)先設(shè)計(jì)就于相關(guān)位置的正常解剖相匹配,術(shù)中無(wú)需進(jìn)一步改變。⑥ LCP多采用橋接技術(shù),鎖定螺釘遠(yuǎn)離骨折線,對(duì)骨折部位干擾少,有利于骨折愈合。⑦對(duì)骨折伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者能良好固定,因?yàn)殒i定螺釘可以對(duì)抗屈曲和扭轉(zhuǎn)作用,減少螺釘撥出。

通過(guò)本組病例我們認(rèn)識(shí)到需要根據(jù)四肢骨折的不同部位和特點(diǎn),合理選用鎖定加壓接骨板。因此盡管 LCP從理論及臨床實(shí)踐中顯示出許多優(yōu)勢(shì),但作為一種內(nèi)固定器,也有它的適應(yīng)證,不能濫用。①四肢橫斷骨折,伴骨質(zhì)疏松者。②嚴(yán)重的粉碎性骨折。③鄰近關(guān)節(jié)的干骺端骨折,尤其適用于傳統(tǒng)方法固定困難的骨折。④內(nèi)固定斷裂,骨折再移位,需要二次手術(shù)者。⑤兩種不同形式的節(jié)段性骨折。⑥假體周?chē)钦邸?/p>

[1]王亞梓譯.肱骨骨折切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定后的螺釘移位和切出.骨科動(dòng)態(tài)(JBJS),2008,4(2):216-217.

[2]吳學(xué)元,馬 巍,任國(guó)文,等.鎖定加壓鋼板治療四肢骨折的臨床應(yīng)用.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2009,2:169-170.

[4]楊慶銘 ,曾炳芳,王滿宜主譯.骨折治療的 AO原則.北京:華夏出版社,2003:1-2.

[5]魏 巍,莊 巖.肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折 21例.陜西醫(yī)學(xué)雜志,2005,34(10):1220-1221.

[6]曾 宏,羅輝斌,利永滔.掌側(cè)入路斜 T形鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折.陜西醫(yī)學(xué)雜志,2005,34(7):726-727.

[7]袁天祥,馬寶通,趙寶成,等.股骨遠(yuǎn)端脛骨近端骨折LISS手術(shù)相關(guān)因素分析.中華骨科雜志,2006,26(4):244.