長慶油田職工醫(yī)院內(nèi)二科(慶城 745100)

胡 清 張 輝 胡 銘* 王 龍 賀 靜 任惠萍 武衛(wèi)東

深靜脈血栓形成(Deep venous thrombosis,DVT)是臨床常見病。罹患 DVT后,急性期可并發(fā)急性肺血栓栓塞癥(Pulmonary thromboembolism,PTE)威脅患者的生命,后期可形成 DVT后綜合征(Post-thrombosis syndrome,PTS)長期嚴重影響患者的生活質(zhì)量。我院于 2000年 3月至 2010年 3月診治DVT患者 87例,現(xiàn)分析報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 87例,其中男 51例,女 36例。年齡 23～ 71歲,平均 49.9±11.6歲。病變累及左下肢 66例,右下肢 11例,雙下肢 9例,右上肢 1例,其中 19例患者發(fā)生 PTE。所有患者均可追溯到 2個及以上 DV T危險因素[1～4]。

2 臨床表現(xiàn) 87例患者中有患肢腫脹和疼痛感78例,有下肢淺靜脈曲張 18例,有皮膚潰瘍 3例;患肢皮膚青紫、皮溫降低、足背動脈搏動減弱或消失 13例,其中已發(fā)展到股青腫 2例;無論單、雙側發(fā)病,肢體周徑差 1～ 12cm;僅有輕微患肢酸脹感及(或)Homans征、Neuhofs征陽性 9例;發(fā)生 PTE(均有 PTE相關癥狀和體征)19例,其中以 PTE為首發(fā)表現(xiàn) 4例;顯性發(fā)病距接診時間 0.5 h至 43d不等,其中急性期 59例,亞急性期 25例,慢性期 3例[3]。

3 診斷方法 所有患者均行多普勒超聲檢查,檢查異常率 100%,85例 (97.7%)明確診斷 DVT,2例(2.3%)高度提示 DVT,其中 1例后行下肢深靜脈造影確診 DVT。根據(jù)超聲檢查確定的血栓形成部位分型[5],周圍型 48例,中心型 13例,混和型 26例。 19例發(fā)生 PT E者脈搏血氧飽和度監(jiān)測與心電圖、超聲心動圖、胸片、CT平掃、CT肺動脈造影檢查均有兩項及以上符合 PTE改變。

4 治療及結果 本組所有患者均在臥床并抬高患肢 2～ 4周體位治療基礎上采用在患肢遠端淺靜脈建立靜脈給藥通道藥物治療,根據(jù)患者病情及意愿選用尿激酶(UK)或重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)溶栓,低分子肝素鈣-華法林序貫抗凝治療,同時輔以脈絡寧、血塞通、川芎嗪注射液等中藥治療,部分患者還給予抗感染、穿用循序減壓彈力襪等治療。結果經(jīng)住院治療 23.7±16.1d后,治愈 67例,占 77.0%,顯效 13例,占 14.9%,有效 6例,占 6.9%,總有效率達 98.9%。出院后隨訪 1個月至 9年,共隨訪 53例,隨訪率為 60.9%,其中 51例(96.2%)患者可正常生活及工作,2例 (3.8%)形成 PTS;1例 DVT-PT E患者,初次發(fā)病僅同意接受中藥治療,5個月后再發(fā)DVT-PTE,置入下腔靜脈濾器后抗凝治療后病愈;57例接受抗凝治療者,抗凝治療期間僅 5例(8.8%)出現(xiàn)牙齦輕度滲血,無嚴重出血并發(fā)癥;2例置人下腔靜脈濾器者無濾器移位等并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

血管內(nèi)皮損傷、血流淤滯、血液高凝狀態(tài)系 DVT的主要原因。臨床上涉及這三個方面的因素均可導致DVT,且大多數(shù)患者往往是多重因素綜合作用的結果。近年來 DV T的治療呈現(xiàn)多元化發(fā)展,但藥物治療仍起主導作用[6]。抗凝治療是 DVT治療最常用的方法[7]。常用藥物為肝素與華法林,其雖不能溶解已形成的血栓,但可抑制血栓繁衍和再發(fā),以利血栓消融,降低 PTE的發(fā)生率和病死率[3,7]。低分子肝素因療效與肝素相當且使用簡便及出血和血小板減少癥發(fā)生率低的優(yōu)勢[3,4,7],目前臨床應用廣泛。溶栓治療可迅速溶解部分或全部血栓,減輕血管阻塞,可作為 DVT患者的治療措施之一[3]。伴發(fā) PTE者血栓溶解后可恢復肺組織再灌注,減小肺動脈阻力,降低肺動脈壓,改善右室功能,減少嚴重 PTE患者的病死率和復發(fā)率[4]。通過對本組病例的診治我們體會:①DV T的診斷并非十分困難。文獻報道超聲多普勒檢出下肢 DVT的敏感性 88%～ 98%,特異性 97%～ 100%,準確性 97.8%[5]。只要熟悉 DVT危險因素,深刻理解 DVT-PTE相互關系,樹立敏感的診斷意識,對臨床疑診 DV T患者,常規(guī)、動態(tài)行超聲多普勒檢查,絕大多數(shù)患者可及時明確診斷。本組病例均可追溯到兩個及以上 DVT危險因素;超聲多普勒檢查異常率 100%,其中 85例(97.7%)明確診斷 DV T,2例 (2.3%)高度提示DVT。②DVT的治療宜高度個體化,根據(jù)患者 DVT的病程、類型、肢體腫脹程度、是否伴發(fā) PTE及面積、有無溶栓和(或)抗凝治療禁忌證、患者意愿等全面綜合考慮,早期治療,絕大多數(shù)患者會取得滿意療效。本組 86例根據(jù)病情分別采用溶栓、抗凝及(或)活血化瘀中藥治療,均取得了滿意療效,但不同組別間病情差異較大。③溶栓療法的關鍵是抓住時機。對有溶栓指征且無禁忌證的病例宜盡早開始溶栓。本組 22例伴發(fā)PTE或(和)肢體腫脹程度較重患者接受了溶栓治療,開始溶栓距發(fā)病時間 6h至 7d,平均 62.5h;臨床判斷PTE全部治愈,DV T20例治愈,2例顯效;除 1例胸腔穿刺點出血形成皮下血腫外,無嚴重出血并發(fā)癥發(fā)生。④體位療法在治療過程中亦起著很重要的作用。臥床并抬高患肢,可促進血液回流,并可在一定程度上預防PTE的發(fā)生。本組僅 1例雙側混和型 DVT伴股青腫、PTE患者,于住院臥床期間再發(fā) PTE,置入下腔靜脈濾器后溶栓、抗凝及(或)中藥治療病愈。

總之,DV T的診斷并非十分困難,治療宜高度個體化,根據(jù)患者病情全面綜合考慮,早期治療,絕大多數(shù)患者會取得滿意療效。

[1]孫葵葵,王 辰,古力夏提,等.深靜脈血栓形成的危險因素及臨床分析.中華結核和呼吸雜志,2004,27(11):727-730.

[2]韓偉峰,黃新天.深靜脈血栓形成的臨床流行病學研究.心肺血管病雜志,2008,27(3):187-190.

[3]中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南.中華普通外科雜志,2008,23(3):235-238.

[4]中華醫(yī)學會呼吸病學分會.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案).中華結核和呼吸雜志 ,2001,24(5):5-10.

[5]何 文.下肢深靜脈血栓形成的超聲檢查.中華醫(yī)學雜志,2003,83(7):615-616.

[6]ShorrAF.Thepharmacoeconomicsof deep vein thrombosis treatment.Am J Med,2007,120(Suppl 2):35-41.

[7]張柏根.深靜脈血栓形成的治療.中華全科醫(yī)師雜志,2008,7(6):363-365.