陜西省咸陽市中心醫(yī)院腫瘤科(咸陽 712000) 常 衛(wèi) 閆明亮 王建新 李寶平

惡性腫瘤引發(fā)的深靜脈血栓形成(Deep veinthrombosis in the lower extremities,DV T)的發(fā)生率為 1%～11%。日本田中在惡性腫瘤患者的尸檢中,發(fā)現(xiàn)半數(shù)可見到血栓,與非腫瘤患者相比,血栓發(fā)生的頻率明顯高于后者。隨著研究的進(jìn)展,腫瘤患者的血液流變學(xué)的改變與深靜脈血栓形成的關(guān)系已在臨床中得到證實[1,2]。我院于 2005年 8月至 2010年 5月對36例晚期惡性腫瘤并發(fā) DVT患者采用順行溶栓為主的綜合治療,效果較好,現(xiàn)分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組 36例,其中男 25例,女 11例;年齡 35.3～ 74.6歲 ,平均 56.2± 5.2歲。 30例以惡性腫瘤首診入院,6例以 DVT首診入院。30例以惡性腫瘤首診入院者,24例 DV T發(fā)生在圍手術(shù)期,6例發(fā)生在術(shù)后放、化療過程中。3例術(shù)前發(fā)生 DVT者,術(shù)前均經(jīng)超聲診斷確診 DVT;27例術(shù)后 3～ 7d發(fā)生DVT。 30例原發(fā)腫瘤接受手術(shù)治療:胃癌 11例,其中接受 D2根治術(shù) 6例 (根治性近端胃切除術(shù) 2例,根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù) 4例),姑息性遠(yuǎn)端胃切除術(shù) 4例,姑息性全胃切除術(shù) 1例,胃癌 11例中病理類型為低分化腺癌 5例,未分化癌 4例,黏液腺癌 2例;結(jié)直腸癌 2例,其中根治性手術(shù) 1例,姑息性切除術(shù) 1例,該 2例中病理分型為低分化腺癌。乳腺癌 17例(右側(cè)單純癌11例,左側(cè)腺癌 6例,均接受改良根治術(shù));6例術(shù)后放化療后出現(xiàn)。 6例以 DVT首診入院,經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腹膜后和盆腔腫瘤,4例為生殖細(xì)胞源性惡性腫瘤;2例為其他腫瘤。本組 36例(43條肢體)DV T中,下肢單發(fā) 29例,其中左下肢 21例,右下肢 8例,雙下肢DVT 7例。血栓類型為中央型 12條肢體,周圍性 15條肢體,全肢型 16條肢體。 DV T表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、潮紅,皮溫升高,經(jīng)實驗室檢查、彩色多普勒血管超聲或深靜脈順行造影確診為 DVT。行血管超聲檢查30例,顯示深靜脈血流速度慢或無血流信號,血栓充填或血栓形成。行下肢深靜脈順行造影 19例,周圍型可見脛腓靜脈叢血管內(nèi)有充盈缺損,肌內(nèi)靜脈竇閉塞;中央型可見髂股靜脈充盈缺損或完全閉塞。

2 治療方法 36例 DV T患者均接受順行溶栓治療,按照患者家屬要求,評估腔靜脈濾網(wǎng)放置與病人生存狀況的關(guān)系后,其中 9例于溶栓前在腔靜脈內(nèi)植入濾網(wǎng);其余 27例未放置濾網(wǎng)。患者取平臥位,抬高患肢 30°,于踝上 10cm處扎橡膠止血帶,以防止溶栓藥物經(jīng)淺靜脈直接回流不能進(jìn)入深靜脈,選擇足背淺靜脈穿刺,回血后接 50ml注射器,10min內(nèi)靜脈推注溶有 40萬 U尿激酶的 40ml生理鹽水。如為雙下肢DVT則采用交替雙下肢淺靜脈沖擊注射治療,5～ 7d為 1療程。全身治療給尿激酶 50萬 U加入生理鹽水500ml,持續(xù) 12h靜滴;當(dāng) Fib＜1.5g/L時停用尿激酶;給低分子肝素 5000U皮下注射,1次 /8h;給低分子右旋糖酐 500ml,丹參 40ml靜脈滴注(注意連續(xù)總量不超過 5000～7000 ml,此時易發(fā)生溶血反應(yīng))。

3 療效評價 測量患肢膝關(guān)節(jié)上 15cm和膝關(guān)節(jié)下 10cm處的周徑考察腫脹消退情況。痊愈:臨床癥狀、體征消失,彩色多普勒超聲檢查顯示完全再通;有效:臨床癥狀、體征消失或減輕,彩色多普勒超聲顯示部分再通;無效:臨床癥狀體征未見減輕或加重,彩色多普勒超聲檢查顯示較前無明顯改善或加重。

4 統(tǒng)計學(xué)處理 本組計數(shù)資料用χ2檢驗,計量資料用 SPSS13.0軟件作成組t檢驗,用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,以 P＜0.05為有顯著性差異,P＜0.01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

患者肢體腫脹在用藥后 3～5d開始消退,5d后明顯消退,疼痛及壓痛緩解。以膝關(guān)節(jié)為中心,測量患肢膝上 15cm處周徑和膝下 10cm處周徑,治療前患肢膝上周徑平均為 55.3±3.2cm,膝下平均為 43.9±4.1cm。溶栓后患肢膝上周徑平均為 46.8±2.6cm,膝下平均為 35.6±2.1cm,治療前后有極顯著性差異(P＜0.01)。

本組溶栓治療過程中無死亡病例,無肺栓塞發(fā)生。痊愈 25例 ,占 69.44%;有效 9例 ,占 25%;無效 2例 ,占 5.56%;總有效率為 94.44%。 2例(2條患肢 )溶栓治療后效果不明顯,放棄治療自動出院;其余 34例DVT溶栓治療后均獲不同程度緩解。 36例(43條患肢)中 29例(34條患肢)病情穩(wěn)定,肢體無明顯沉重感,但活動較多時患肢仍有輕度腫脹(占 79.07%);6例踝部輕度凹陷性腫脹并膝下淺靜脈曲張(占 21.43%)。囑患者出院后穿彈力襪預(yù)防血栓形成后綜合征,口服華法林,嚴(yán)格監(jiān)測出、凝血時間,3～ 7d復(fù)查 1次。

討 論

惡性腫瘤患者易發(fā)生 DVT的原因與高凝狀態(tài)、纖溶活性抑制、腫瘤細(xì)胞壞死等因素有關(guān)[3～6]。近幾年來,惡性腫瘤患者血栓發(fā)生頻率明顯升高,主要原因:①化療引起的瘤體壞死及組織損傷可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷,同時其引起的肝細(xì)胞損傷亦可影響抗凝物質(zhì)合成,從而增加 DVT形成的危險;②化療中糖皮質(zhì)激素及造血因子(EPO、G-CSF)的廣泛應(yīng)用是血栓的易患因素[7～9],新型作用機(jī)制的細(xì)胞毒性抗腫瘤藥物(如紫杉類、長春堿類藥物、培美曲塞)預(yù)處理時需要大劑量的激素;③分子靶向藥物如小分子的酪氨酸激酶抑制劑和大分子的 EGFR、VEGF單抗以及沙利多胺等對血管生成均有抑制作用;④放化療后白細(xì)胞下降,發(fā)生感染導(dǎo)致多種炎癥介質(zhì)形成,造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,促進(jìn)了血液高凝狀態(tài)的形成;⑤腫瘤造成的血管壓迫或手術(shù)等導(dǎo)致血流緩慢和淤積也是血栓發(fā)生的主要原因;⑥中心靜脈置管在化療患者中的廣泛應(yīng)用也是一個重要原因等。

DV T的診斷依據(jù)超聲多普勒、血管造影等方法,特殊部位的靜脈血栓有時需要應(yīng)用125I標(biāo)記的纖維蛋白原。早期發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者的高凝狀態(tài),可以避免或減少血栓形成,目前已能使用實驗室方法檢查止血功能的標(biāo)志物,如凝血因子Ⅶ～Ⅶa等。彩色多普勒診斷Trousseau綜合征無創(chuàng)且具有很高的敏感性和特異性,可作為首選。

對于 Trousseau綜合征的治療,目前尚沒有標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。國內(nèi)主要用尿激酶溶栓治療。但尿激酶的應(yīng)用應(yīng)該小心謹(jǐn)慎,劑量過大可引起全身性纖溶反應(yīng)和出血,一旦患者有出血灶或傷口則禁用。筆者采用患肢順行性溶栓治療,通過淺靜脈及交通支藥物直接達(dá)到血栓發(fā)生部位,避免全身性不良反應(yīng),效果較為滿意。尤其對于急性早期血栓,血管腔內(nèi)無導(dǎo)管的機(jī)械干擾,血栓脫落的危險因素明顯減少。本組 36例患者中,無肺栓塞的發(fā)生驗證了這一觀點。尿激酶可直接激活纖溶酶原,其半衰期約為 15min,近距離局部給藥,血藥濃度高。其次,血栓形成時間越短,其組織結(jié)構(gòu)越疏松,對尿激酶治療更敏感。此外,輔以全身的抗凝、祛聚效果更好,未見有出血的并發(fā)癥。在溶栓過程中,要特別注意防止出血并發(fā)癥,其間要全面評估患者身體狀況,監(jiān)測血凝時間,同時要充分治療腫瘤并發(fā)癥觀察病情變化。

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