陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院肝膽外科(咸陽 712000) 鄧 睿 賈蓬勃 王 華

門靜脈高壓癥(Portal hypertension,PHT)是肝硬化門靜脈系統(tǒng)血流動力學異常的綜合征,其胃底食管曲張靜脈破裂出血是患者最危險的并發(fā)癥之一,外科治療的主要目的是預防和治療上消化道出血,包括胃底食管曲張靜脈破裂和門靜脈高壓性胃病。經(jīng)過國內(nèi)外學者的長期實踐和艱苦探索,門靜脈高壓癥手術(shù)技術(shù)的創(chuàng)新和手術(shù)技術(shù)的不斷成熟,使手術(shù)方式日趨完善和多樣化。 PHT的術(shù)式選擇是否合理(特別是第一次手術(shù)),將直接影響患者的治療效果和生活質(zhì)量[1]。以斷流術(shù)治療門脈高壓癥并發(fā)大出血,因其損傷小、止血效果確切、術(shù)后并發(fā)腦病、再出血和病死率低,為國內(nèi)廣大外科臨床工作者所采用。我們于 2000年開始采用胃周血管離斷及胃底環(huán)扎術(shù)治療門靜脈高壓癥并發(fā)大出血 32例,獲得滿意療效?，F(xiàn)分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組 32例,其中男 28例,女 4例,年齡 25～ 59歲,平均 44.6歲,均為肝炎后肝硬化,均有不同程度的食管胃底靜脈曲張,且都在 24h內(nèi)大出血達 1000ml以上,肝功能按 Child分級,屬 A級者 4例 ,占 12.5%;B級 12例 ,占 37.5%;C級 16例 ,占50%。

2 手術(shù)方法 取左肋緣下斜形切口入腹,探查后取肝活檢。手術(shù)依次切除脾臟,從胃體大彎上 1/2及胃后至胃底、賁門將胃短動靜脈和胃后及胰腺上緣的血管全部結(jié)扎;在胃小彎中部 1/2處向上分離結(jié)扎胃左動脈、冠狀靜脈及其分支,特別是冠狀靜脈高位支;分離結(jié)扎所有腹段食管(至肌層)和賁門周圍的血管、結(jié)締組織;食管前后迷走神經(jīng)干一并切斷,使腹段食管、賁門和胃上 1/2與周圍充分游離;然后距賁門約 5cm處將胃底全層用 3～4號絲線交鎖褥式縫合 1周。本組病例均未做幽門成型術(shù)。所有病例常規(guī)放置左膈下引流管。

結(jié) 果

本組 32例中,術(shù)后近期死于腎功能衰竭 1例(占3.1%)外,其余 31例均得到隨訪,最長達 7年,最短為1年,平均 4.5年。隨訪中 1例手術(shù)后 1年死于肝衰;1例手術(shù)后 2年出現(xiàn)上消化道出血,經(jīng)胃鏡檢查證實為出血性胃炎,接受藥物治療而痊愈;1例術(shù)后 3年死于消化道出血;2例在隨訪中出現(xiàn)腹水,經(jīng)內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn);余 26例無肝衰發(fā)生,且不同程度的參見了體力勞動,體重有所增加,生存質(zhì)量較高。本組總體出血控制率為 96.88%,3、5年生存率均為 90.63%。

討 論

PHT的外科治療術(shù)式現(xiàn)在有多樣術(shù)式可供選擇,但無一種術(shù)式適合所有病人,術(shù)式的選擇應根據(jù)病人的病因、肝功能儲備潛力、門靜脈系統(tǒng)血流動力學和全身情況等因素綜合考慮,以求達到良好的治療效果。對于伴有出血且肝功能極差的患者,無疑肝移植是能治本的根治性手段。鑒于目前我國經(jīng)濟和供肝來源的現(xiàn)況,加之手術(shù)風險大,技術(shù)條件要求,因此,在我國現(xiàn)階段對門靜脈高壓癥絕大多數(shù)患者來說,仍不能將肝移植作為一種必要的選擇,而仍需選擇各種非手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)方法治療。在國內(nèi),目前對門脈高壓癥并發(fā)消化道大出血治療的手術(shù)方法以斷流術(shù)為主,但那種手術(shù)方式對病人較為有利,仍存在不少爭議。經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈注射術(shù)只有暫時止血作用,再出血率較高[2];食管下端胃近端切除術(shù)在防治出血方面效果較好[3],但損傷較大,胸腹腔污染較重,且破壞了消化道的完整性,術(shù)后并發(fā)癥多;本組手術(shù)雖避免了上述各法的不足,但仍有其適應范圍和必須注意的問題。

1 手術(shù)時機的選擇 對于門脈高壓癥并發(fā)急性大出血患者,應采用內(nèi)科保守治療,其出血病死率和肝功能衰竭的病死率均在 41%,且第一次出血即有 28%的病死率[4],故適時進行手術(shù)仍是目前治療該癥的主要措施。對這類患者應在一般情況稍有改善,收縮壓在90mmHg以上,尿量每小時大于 30ml,即可及時手術(shù)。特別是對有如下情況之一者:①短時間內(nèi)有大量出血并很快進入休克狀態(tài);②短期內(nèi)反復大量出血者;③年齡在 50歲以上,有動脈硬化癥狀且機體耐受性差者。但對有肝昏迷或有肝腎綜合征者應列為手術(shù)絕對禁忌證。我們對本組 32例患者急診施行了該手術(shù),總體出血控制率為 96.88%,與國內(nèi)的大宗文獻報道基本一致[5];3、5年生存率為 90.63%,較文獻報道稍低,這可能與總體樣本數(shù)較少且 Child C級病例數(shù)較多(占50%)有關(guān)。

2 手術(shù)優(yōu)點 本手術(shù)將食管腹段、賁門和胃上1/2與周圍血管離斷,基本上達到了斷流的目的,但胃壁存在著反常血流,仍可充盈于食管下段和胃底的黏膜下層[6],因此加行胃底環(huán)扎以阻斷胃壁的反常血流才能達到完全徹底的斷流作用,其止血效果將更為可靠;而且,該手術(shù)離斷了胃左動靜脈、胃后動靜脈、胃短動靜脈,從而增加了肝動脈血流量,有利于改善肝細胞再生和肝功能恢復,能預防和減少肝昏迷的發(fā)生[7]。另外,本手術(shù)類似于聯(lián)合斷流術(shù),但避免了剖胸和減少胸腹腔污染的可能。而且本手術(shù)操作簡單,便于臨床推廣應用。

3 術(shù)后應注意問題

3.1 適時糾正低蛋白血癥 本組病例按 Child分級 C級有 28例存在者不同程度的低蛋白血癥。盡管術(shù)中及術(shù)后的輸血可部分提高血漿蛋白水平,但由于肝臟蛋白合成功能的恢復和改善較為困難,而手術(shù)又使血清白蛋白低下,故術(shù)后早期補充人體白蛋白等血液制品,對改善組織的蛋白合成和減輕器官水腫及預防或減少腹水的形成是必要的。

3.2 積極預防昏迷由于感染是誘發(fā)肝性腦病的重要因素[8],我們開腹前常規(guī)靜脈滴注抗生素,若手術(shù)時間大于 4h再追加 1次,術(shù)中用等滲鹽水沖洗脾窩至水清外,術(shù)后應用對肝臟無損害而有效的抗生素治療,由于本組手術(shù)均系大出血后手術(shù),腸管積血和糞便較多,為防止腸內(nèi)氨的形成和吸收,我們常規(guī)手術(shù)后 12h至胃腸功能恢復前用食醋 200ml加生理鹽水 300ml灌腸每日 2次;胃腸功能恢復后給予番瀉葉口服至緩瀉兩日,以清除腸內(nèi)血便。術(shù)后給予適量新鮮血液糾正貧血,以保證組織氧供;同時給予胰島素、支鏈氨基酸、維生素 C、K、抑酸劑和各種電解質(zhì)的補充,均有助于保護肝臟并預防胃腸應激性潰瘍的形成,也能預防肝性腦病的發(fā)生。

3.3 術(shù)后腹水的處理 對術(shù)后腹水者,在糾正貧血和低蛋白血癥后,如果 24h尿量少于 1000ml,則應給予利尿劑。我們常規(guī)將雙氫克尿噻和安體舒通配伍應用,以加強利尿作用和減少鉀的排泄,劑量從小開始并逐漸增至 24h尿量大于 1500ml為維持量,待腹水消退后再緩慢減少劑量,并以小劑量維持 1～ 2月;在應用利尿藥期間必需同時給予鉀鹽口服,以防止由于利尿所造成的電解質(zhì)紊亂,而誘發(fā)肝昏迷。本組兩例患者在隨訪中出現(xiàn)腹水,經(jīng)上述方法處理后,腹水得到有效控制。

[1] 吳志勇,羅 蒙.重視門靜脈高壓癥術(shù)式的選擇 [J].消化外科雜志,2006,5(3):156-158.

[2] Bosch J,Garcia-Pagan J C.Complications of cirrhosis I portal hypertension[J].J Hepatol,2000,32(Suppl 1):141-156.

[3] 張勁光,郭文斌,吳健雄,等.斷流術(shù)加食管下段胃底切除術(shù)治療門靜脈高壓癥上消化道出血的研究[J].肝膽外科雜志,2003,11(2):110-112.

[4] 黃延庭.門靜脈高壓癥外科學 [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:372-374.

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[6] 曾 軍,楊 鎮(zhèn),周永貴,等.選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)對治療門靜脈高壓癥的臨床價值評估 [J].腹部外科,2005,18(1):23-25.

[7] 霍平均.斷流配伍食管-胃底環(huán)扎術(shù)治療門靜脈高壓癥并發(fā)上消化道大出血 98例[J].山東醫(yī)藥,2005,45(24):47.

[8] 姜仁鴉,王李華.聯(lián)合手術(shù)治療門靜脈高壓癥的圍手術(shù)期處理 [J].浙江醫(yī)學,2007,29(11):1190-1191.