西安市兒童醫(yī)院特需一科(西安 710002) 張 玲 謝增輝 劉科貝

近年來,肺炎支原體(Myciplasma pneumoniae,MP)、肺炎衣原體 (Chlamydia pneumoniae,CP)感染引起的小兒肺炎逐漸增多,成為引起小兒呼吸道感染的常見病因之一[1]。肺炎支原體是一種介于病毒和細(xì)菌之間,能自行繁殖的最小原核生物,有文獻(xiàn)報(bào)道占非細(xì)菌性肺炎的 1/3以上[2]。肺炎衣原體是一類似革蘭陰性細(xì)菌的專性細(xì)胞內(nèi)寄生的原核細(xì)胞型微生物,有報(bào)道成人肺炎 10%由肺炎衣原體引起[3]。我院于 2009年 1月至 2009年 12月對 560例患兒的血清肺炎支原體、肺炎衣原體特異性 Ig M抗體進(jìn)行檢測,并對兒童肺炎支原體、肺炎衣原體感染的臨床特點(diǎn)進(jìn)行探討。

臨床資料

1 一般資料 本組 560例均符合小兒肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],其中肺炎支原體感染 142例,占 25.4%;肺炎衣原體感染 110例,占 19.6%。MP感染肺炎 142例中男 79例 ,女 63例。 年齡:1～ 12月 18例 ,占 12.7%;1～ 3歲 25例 ,占 17.6%;3～ 5歲 35例 ,占 24.6%;5～14歲 64例,占 45.1%。 CP感染 110例中男 62例,女48例。 年齡:1～ 12月 40例,占 36.4%;1～ 3歲 25例 ,占 22.7%;3～ 5歲 22例 ,占 20.0%;5～ 14歲 23例,占 20.9%。本病全年均有發(fā)生,以冬春季發(fā)病較多,占總病例數(shù) 65.9%。其中 1～ 3月 87例,占 34.5%;4～ 6月 45例 ,占 17.9%;7～ 9月 41例 ,占 16.3%;10～ 12月 71例 ,占 31.3% 。

2 臨床特點(diǎn) 252例 MP、CP感染肺炎患兒中,單純 MP感染:93例,占 36.9%,入院時(shí)病程 7～ 28d,平均 12.5±2.5 d,病程中發(fā)熱 72例,占 77.4% 。干咳 45例,占 48.4%,咯粘液痰 25例,占 26.9%,喘息癥狀 39例,占 41.9% 。肺部可聞及哮鳴音 39例,占41.9%,肺部濕性羅音 31例,占 33.3% 。胸部 X線檢查,斑片、斑點(diǎn)狀陰影 68例,占 73.1% ,肺紋理增多增粗 35例,占 37.6%;單純 CP感染:61例 ,占 24.2%,入院時(shí)病程 7～ 30d,平均 13.5±1.5 d,病程中發(fā)熱28例,占 45.9% 。干咳 23例,占 37.7%,咯粘液痰 31例,占 50.8%,喘息癥狀 34例,占 55.7% 。 肺部可聞及哮鳴音 34例,占 55.7%,肺部濕性羅音 26例,占42.6% 。胸部 X線檢查,斑片、斑點(diǎn)狀陰影 38例,占62.3%,肺紋理增多增粗 22例,占 36.1%;MP、CP混合感染:49例,占 19.4%。 入院時(shí)病程 7～ 33d,平均14.5±3.5 d,病程中發(fā)熱 35例,占 71.4% 。干咳 19例,占 38.8%,咯粘液痰 26例,占 53.1%,喘息癥狀31例,占 63.3% 。肺部可聞及哮鳴音 31例,占 63.3%,肺部濕性羅音 18例,占 36.7% 。胸部X線檢查,斑片、斑點(diǎn)狀陰影 36例,占 73.5% ,肺紋理增多增粗13例 ,占 26.5%。

3 肺外并發(fā)癥 單純 MP感染 93例中,25例有心血管受累(15例心肌酶譜檢查異常,3例發(fā)生充血性心力衰竭,4例 ST-T改變,3例偶發(fā)房性或室性期前收縮);12例有胸膜病變;20例有肝臟受損(15例丙氨酸氨基酸轉(zhuǎn)移酶升高,5例肝臟輕度腫大);22例有消化系統(tǒng)癥狀(腹瀉 6例,嘔吐 9例,腹痛 7例);神經(jīng)系統(tǒng)受累 4例(2例頭痛,2例嗜睡);4例血液系統(tǒng)受損(3例粒細(xì)胞減少,1例貧血)。61例單純 CP感染中,10例有心血管受累(6例心肌酶譜檢查異常,3例發(fā)生充血性心力衰竭,1例 ST-T改變);2例有胸膜病變;19例有肝臟受損(13例丙氨酸氨基酸轉(zhuǎn)移酶升高,6例肝臟輕度腫大);22例有消化系統(tǒng)癥狀(腹瀉 13例,嘔吐7例,腹痛 2例);1例神經(jīng)系統(tǒng)受累(熱性驚厥);1例血液系統(tǒng)受損(粒細(xì)胞減少)。 M P、CP混合感染 49例患兒中,12例有心血管受累(6例心肌酶譜檢查異常,4例發(fā)生充血性心力衰竭,2例 ST-T改變);4例有胸膜病變;19例有肝臟受損(13例丙氨酸氨基酸轉(zhuǎn)移酶升高,6例肝臟輕度腫大);18例有消化系統(tǒng)癥狀(腹瀉13例,伴嘔吐 7例,腹痛 2例 );1例神經(jīng)系統(tǒng)受累 (熱性驚厥);1例血液系統(tǒng)受損(粒細(xì)胞減少)。

3 抗體檢測 560例肺炎患兒中 M P-IgM陽性142例,占 25.4%;CP-IgM 陽性 110例,占 19.6%;MP-IgM及 CP-IgM均陽性 49例,占 8.8%。

4 治療及轉(zhuǎn)歸 患兒確診為 M P、CP感染后,均加用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(紅霉素、阿奇霉素),采用序慣療法,療程 2～ 4周?？却?、痰液多者加用沙丁胺醇、布地奈德、鹽酸安溴索氣霧吸入。1周左右肺部羅音消失,咳嗽癥狀明顯減輕,所有病例治療 2周后復(fù)查胸片炎癥基本吸收,2例肺不張恢復(fù)正常,7例仍有肺紋理增粗,3周后恢復(fù)正常。

討 論

MP和 CP是下呼吸道感染較常見的病原微生物,近年來已受到廣泛關(guān)注,兩者混合感染也非少見,國外報(bào)道 15.5%[5],國內(nèi)報(bào)道分別為為 4.68%、15.4%[6,7],本組資料為 8.8%,顯示 MP、CP混合感染在小兒下呼吸道感染中占有一定地位,應(yīng)引起重視。臨床診斷小兒下呼吸道感染時(shí),應(yīng)充分考慮到 M P和 CP混合感染的可能。

MP感染以學(xué)齡兒童及青年好發(fā),而 CP是公認(rèn)的1歲以下小兒常見呼吸道病原體[8]。但本組資料顯示,252例肺炎患兒中,1歲以內(nèi)肺炎支原體占 7.1%(18/252),肺炎衣原體肺炎占 15.9%(40/252),提示發(fā)病年齡有提前增多的趨勢。肺炎支原體以 5歲以上兒童多見,占 45.1%,提示感染可能與幼托機(jī)構(gòu)人群密度高及密切接觸有關(guān)。近幾年來,對衣原體引起的早產(chǎn)兒慢性肺部疾病、嬰兒肺炎、兒童哮喘已引起臨床醫(yī)務(wù)者的重視[1]。 MP和 CP感染在春冬寒冷季節(jié)為發(fā)病高峰,其主要原因是室內(nèi)活動(dòng)多,接觸密切之緣故。

MP感染一般起病隱匿,主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、咽痛及劇烈咳嗽(多為刺激性干咳)等癥狀,胸部檢查可聞及喘鳴音、濕羅音,X線檢查肺部呈段性分布的紋理增加增粗及斑點(diǎn)、斑片狀陰影,與細(xì)菌、病毒感染的X線表現(xiàn)相似,無特異性。由于癥狀體征不典型,胸部X線征也無特異性,容易誤診,病程較長,肺外并發(fā)癥多[9,10]。肺炎衣原體肺炎臨床癥狀與肺炎支原體肺炎相似,但臨床表現(xiàn)更加多樣化,其共同特點(diǎn)仍為反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、氣促、喘憋等癥狀,尤以咳喘、痰多更為突出,病程較長。1歲內(nèi)肺炎衣原體感染患兒一般不發(fā)熱,以咳嗽為主癥,可持續(xù) 1～ 2月,與肺炎支原體肺炎一樣,肺炎衣原體肺炎也可伴有肺外表現(xiàn),嚴(yán)重者可引起多系統(tǒng)損害[11,12]。 M P、CP混合感染性肺炎的臨床表現(xiàn)與單純 M P肺炎、CP肺炎基本相似,仍以咳嗽、發(fā)熱為主,早期多為陣發(fā)性干咳,漸轉(zhuǎn)為頑固性咳嗽,咯白色黏液痰,發(fā)熱多為不規(guī)則熱,肺部體征不明顯,可聞及喘鳴音、干濕性羅音,肺部 X線多為兩肺小斑片狀影,部分為絮狀、大片狀陰影或僅肺紋理增粗,正常者少見。

MP的致病機(jī)制有兩方面因素:①M(fèi)P吸附于黏膜表面上皮細(xì)胞后,造成直接損害;②MP感染后的免疫機(jī)制[10]。人體感染肺炎支原體后,能產(chǎn)生特異性IgM和 IgG類抗體。 IgM類抗體出現(xiàn)早,一般在感染后 1周出現(xiàn),3～ 4周達(dá)高峰,以后逐漸降低。由于肺炎支原體感染的潛伏期為 2～3周,當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀就診時(shí),IgM抗體已達(dá)到相當(dāng)高的水平,因此 IgM抗體陽性可作為急性期感染的診斷指標(biāo)。MP-IGM抗體特異性強(qiáng)、靈敏度高,有助于 MP感染的早期快速診斷,且該法費(fèi)用低、簡單可行,目前可作為肺炎支原體感染的常規(guī)檢查。對那些經(jīng)一般抗炎治療病情不緩解者,除做胸片及血常規(guī)檢查外,應(yīng)盡早進(jìn)行 MP-IGM檢測,以明確是否有 MP感染的存在。

在治療方面,M P、CP混合感染性肺炎與各自單獨(dú)感染所致肺炎的治療相同,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素有特效,主要是紅霉素或新一代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如阿奇霉素、羅紅霉素等。本組 252例均應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 3～ 4周,臨床癥狀及體征均消失,但 X線改善較臨床癥狀消失慢。

[1] 胡亞美,蔣載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué) [M].第 7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:12-14.

[2] 候安存,盧 炎,沙 莉,等.支原體肺炎患兒輔助性 T淋巴細(xì)胞亞群 Thl、Th2細(xì)胞狀況 [J].中華兒科雜志,2003,9(41):652-56.

[3] Martinez TM,Kogan R,Rojas P,et al.Diaynosis of chlamydia pneumonia in commconity-acquired pneumonia in children.Acat Paediatr,2000,89(6):650-653.

[4] 中華人民共和國衛(wèi)生部.小兒肺炎防治方案 [J].中華兒科雜志,1987,25(2):47-49.

[5] Esposito S,BlasiF,Arosin C,et al.Importomec pheumoniae infections in children with whezing.Eur Respir J,2000,16(6):1142-1146.

[6] 覃章純,劉先賢.肺炎支原體、衣原體混合感染 40例臨床分析[J].臨床兒科雜志,2004,20(4):226-227.

[7] 張國英.小兒肺炎支原體、肺炎衣原體感染肺炎的臨床研究[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志,2006,19(5):497-498.

[8] 王亞娟,沈敘莊,佟月娟,等.肺炎衣原體在兒童急性下呼吸道感染中的情況 [J].中華兒科雜志,2001,39(9):546-549.

[9] 袁 壯,董宗祈,胡儀吉,等.小兒肺炎支原體肺炎診斷治療中的幾個(gè)問題 [J].中國實(shí)用兒科雜志,2002,17(8):454.

[10] 賀國平.1438例肺炎支原體肺炎患者及肺外并發(fā)癥分析[J].臨床兒科雜志,2007,23(10):723.

[11] 楊慧萍.小兒呼吸道疾病肺炎衣原體感染的臨床探討[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào),2003,41(4):85.

[12] 袁紅瑛,張青曉.呼吸道感染患兒肺炎支原體衣原體感染狀況研究[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2003,20(4):1254.