延安大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科(延安 716000)

白茫茫 周志武 田增民※ 陳 延 吳生貴 王建清 趙全軍※ 張國來 衣志剛尹 豐※ 趙開勝 韓繁龍 朱 強 郭 杰 盧旺盛※ 王亞明※

無框架腦立體定向手術(shù)為國際神經(jīng)外科領(lǐng)域致力研究的新課題。我院自 2004年以來應(yīng)用 CAS-R-2型無框架立體定向儀(國家“863”計劃科技成果轉(zhuǎn)化產(chǎn)品),和 CAS-BH5型機器人(北京航空航天大學機器人所、海軍總醫(yī)院及延安大學附屬醫(yī)院共同承擔的國家“863”計劃課題)[1]微侵襲治療顱內(nèi)小病灶 33例獲得滿意療效,現(xiàn)分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組 33例,其中男 21例,女 12例,年齡 3～ 76歲,平均 43歲。病灶部位:額葉 3例,頂葉 13例 ,顳葉 5例 ,枕葉 2例 ,丘腦 4例 ,小腦 3例 ,基底節(jié)區(qū) 2例,胼胝體 1例。病理診斷:炎性肉芽腫 10例,腦囊蟲 6例,轉(zhuǎn)移癌 5例,腦膿腫 5例,星形細胞瘤3例,海綿狀血管瘤 2例,結(jié)核瘤 2例。臨床表現(xiàn)以頭痛、癲癇、偏癱為主要癥狀,其中有癲癇 19例,偏癱 9例,失語 2例,無明顯功能障礙者 7例。

2 手術(shù)方法 無框架腦立體定向手術(shù)方法的原理是基于 CT/MRI腦掃描圖像,重建靶區(qū)的三維坐標體系,以便對腦立體定向手術(shù)進行軌跡規(guī)劃與虛擬操作,最后實現(xiàn)多傳感器機械臂的輔助定位及操作。其手術(shù)步驟:①建立無框架定位手術(shù)系統(tǒng):準備無框架定向儀,輸入 CT/MRI影像,完成靶點坐標測定,規(guī)劃手術(shù)軌跡,準備手術(shù)導航及操作平臺;②麻醉:根據(jù)患者情況,實施局部麻醉或全身麻醉;③定位標志:先將 4～ 5個定位標志(心電監(jiān)護電極或維生素 E膠丸)貼附于患者頭部 (病灶周圍),然后進行 CT/MRI掃描,明確病灶部位并識別貼附標志點;④手術(shù)規(guī)劃:可以通過計算機局域網(wǎng)、磁盤或掃描儀等途徑,將 CT/MRI圖像信息輸入計算機,模擬顯示靶區(qū)的三維坐標及手術(shù)軌跡;⑤導航定位:術(shù)者利用智能機械臂進行定向?qū)Ш?在計算機屏幕上實時觀察導向針軌跡變化,通過適時鎖定機械臂位置,固定導向針的方向和深度。首先在導向針下確定病灶的各邊界在病人頭皮上的投影,在盡可能少甚至不影響病人的術(shù)后神經(jīng)功能和美容的前提下設(shè)計手術(shù)皮瓣、骨瓣的準確范圍,既能滿足全切腫瘤的需要,又盡可能減少不必要的暴露。切開硬膜前、后都用導向針再次確定病灶的部位、深度及范圍。在切除腫瘤的過程中隨時應(yīng)用導向針來判定手術(shù)到達的部位以及與周圍腫瘤邊界的距離,結(jié)合手術(shù)顯微鏡下肉眼所見腫瘤的組織形態(tài),不斷修正切除的方向、深度,逐步達到腫瘤全切除。⑥顯微手術(shù):選擇頭皮直切口 3～ 5cm,直徑 2～4cm環(huán)鋸開顱,“十”字剪開硬腦膜。導航針引導,避開功能區(qū)腦回及重要血管,沿腦溝分離顯露病灶,顯微鏡下切除病灶,縫合或修補縫合硬腦膜,回納骨瓣,用 EC耳腦膠、微型鈦片或顱骨鎖固定,手術(shù)結(jié)束。

結(jié) 果

本組病變?nèi)谐?30例,占 90.9%,次全切除 2例,占 6.0%,大部分切除 1例,占 3.0%,無手術(shù)死亡。本組 19例癥狀性癲癇起病的患者,15例(78.9%)病灶清除后癥狀消失,4例(21.0%)發(fā)作次數(shù)明顯減少,繼續(xù)口服抗癲癇藥物治療。 9例偏癱者,加重 5例,大多數(shù)于術(shù)后 2周至 6月內(nèi)逐漸改善,其中 2例未能恢復正常。 2例失語者,術(shù)后 2月內(nèi)恢復。術(shù)后隨訪 6月至2年,2例星形細胞瘤(Ⅲ級 ),1～ 2年內(nèi)復發(fā),3例轉(zhuǎn)移癌在 6月至 2年內(nèi)因原發(fā)病死亡。所有病例未發(fā)現(xiàn)因無框架立體定向誤差引起的手術(shù)并發(fā)癥。

討 論

腦內(nèi)小病灶是指位于皮層下白質(zhì)內(nèi) CT/M RI測量最大直徑 ＜3.5cm,以癲癇為主要臨床癥狀或同時合并其他較輕的神經(jīng)系統(tǒng)功能損害的一類腦實質(zhì)內(nèi)病變,腦內(nèi)的小病灶由于較具隱匿性,特別是位于功能區(qū)附近皮質(zhì)下的病變,在手術(shù)切除時不易發(fā)現(xiàn),尋找病變極易損傷功能區(qū)的組織,造成病人術(shù)后的神經(jīng)功能缺損[2],有時甚至不能找到病灶,術(shù)后復查頭部 CT/MRI發(fā)現(xiàn)病灶仍存在。 1980年 Shelden和 Jacgues先后報道了利用 CT腦立體導向成功地切除腦內(nèi)病灶,意味著開放立體定向手術(shù)這一嶄新手術(shù)方式的誕生[3]。近年來,隨著外科機器人步入臨床醫(yī)學領(lǐng)域,無框架腦外科手術(shù)成為國際神經(jīng)外科領(lǐng)域致力研究的新課題。

無框架腦立體定向手術(shù),其一可以合理地選擇個體化手術(shù)路徑。術(shù)前將 CT/MRI圖像信息輸入工作站計算機,模擬顯示靶區(qū)的三維坐標及手術(shù)軌跡,選擇合理的個體化手術(shù)路徑。選擇路徑的原則:① 最大限度縮小皮瓣、骨瓣面積,減少腦暴露;②手術(shù)入路距病灶最短;③盡量利用腦溝、腦裂,病灶位于重要功能區(qū)者,沿皮層下斜形路徑到達;④避開功能區(qū)及重要血管,選擇非功能區(qū)。其二可以適時導航,精確定位:①對于邊界清楚且直徑 ＜1.5cm的病灶,一般選擇兩個靶點定位,即病灶中心為第一靶點,術(shù)前模擬路徑最先到達病灶邊緣處為第二靶點;②對于邊界不清且直徑＞1.5cm的病灶,盡量作增強掃描,并計算出前、后、左、右及深部的座標值,不規(guī)則形病灶,甚至選擇更多靶點,以確定病灶的邊緣,使得定向手術(shù)具有了部分導航的功能,為全切除病灶創(chuàng)造了有利條件;③由于術(shù)前不能夠完全掌握功能區(qū)某處腦回及重要血管的準確位置,術(shù)中有時會遇到實際手術(shù)路徑需通過腦回及重要血管,我們可以在保證原靶點不變的前提下適時調(diào)整機械臂,改變手術(shù)路徑,避開重要結(jié)構(gòu)。其三可以微侵襲切除病灶:①對于非功能區(qū)病灶,沿腦溝緩慢分開腦皮質(zhì),切開的寬度以盡可能窄且夠用為原則,切開的方向應(yīng)沿著皮質(zhì)向內(nèi)囊投射的白質(zhì)纖維走行縱向切開,盡可能避免對白質(zhì)纖維的橫向離斷[4]。②對于功能區(qū)病灶,在與病灶最接近的腦溝進入到病灶的邊緣,或沿皮層下斜形路徑到達病灶。③直徑 ＜1.5cm的病灶可以完整切除;直徑＞1.5cm的病灶予以分塊切除。④腫瘤病灶邊界清楚者,可直接行顯微手術(shù)切除;對邊界不清楚者,可多次快速病理檢查,既可避免正常腦組織的損傷,又可提高腫瘤的全切除率。其四可以減少并發(fā)癥基于適時導航、精確定位及顯微操作,尋找病灶時間短,縮短了手術(shù)時間;減少了因手術(shù)導致的腦出血、腦水腫及腦梗死的發(fā)生機會;減少了術(shù)中對正常神經(jīng)組織功能及腦血管功能等的干擾。

無框架腦立體定向技術(shù)與有框架立體定向系統(tǒng)的比較,傳統(tǒng)的腦立體定向手術(shù)必須借助于頭部框架,方能定位和穿刺。立體定向框架一方面保證了定位的穩(wěn)定性和準確性,但另一方面也限制了手術(shù)的方便性和靈活性[5]。而無框架立體定向手術(shù)系統(tǒng)完成了微創(chuàng)、精確、安全、高質(zhì)量的腦深部手術(shù),避免了病人常規(guī)安裝框架的手術(shù)痛苦,消除了病人的恐懼心理,部分手術(shù)可在局麻下進行;病人創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復快;縮短了手術(shù)時間,簡化了手術(shù)過程,保證了手術(shù)精度,可視化操作既方便術(shù)者又減少手術(shù)創(chuàng)傷,從而加強了手術(shù)的安全性和靈活性。避免了立體定向框架造成的手術(shù)“死角”,擴大了手術(shù)適應(yīng)證[1,6]。該儀器與有框架立體定向儀相比主要缺點是頭皮活動會導致標記物移動,故精確度不如有框架定向儀[7]。

影響手術(shù)精度的“靶點移位”問題目前仍未完全解決,國內(nèi)傅先明等[8]采用微導管法等。我們體會術(shù)中選取合適的體位,切口基本位于最高點為原則;少用或不用脫水劑;術(shù)中避免開放或過早開放腦室系統(tǒng);切開蛛網(wǎng)膜后盡量減少腦脊液流失;根據(jù)解剖標志等,判斷移位方向,適時調(diào)整手術(shù)路徑。當然解決腦漂移的最好辦法就是進行術(shù)中 CT、MRI實時監(jiān)測動態(tài)觀察[9]。

[1] 尹 豐,田增民,王田苗,等.第 5代立體定向機器人系統(tǒng)的臨床應(yīng)用研究.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2008,13(8):355-357.

[2] 張劍寧,章 翔,劉恩渝,等.立體定向顯微外科技術(shù)處理顱內(nèi)病變.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2003,2(4):297-299.

[3] RossDA. Frame-Based stereotacticcraniotomy:technique[J].Contemporary Neurosurgery,1998,20(23):1.

[4] 陳國強,左煥琮,楊旭明,等.運動功能區(qū)占位病變的立體定向顯微切除.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2003,8(5):211-213.

[5] 田增民,趙全軍,杜吉祥 ,等.無框架腦立體定向手術(shù) [J].軍醫(yī)進修學院學報,1999,20(4):281-282.

[6] 白茫茫,吳生貴,張國來,等.無框架立體定向技術(shù)微侵襲治療丘腦出血.陜西醫(yī)學雜志,2008,37(1):36-37.

[7] 王文治,李 牧,王金環(huán),等.無框架腦立體定向儀在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用.天津醫(yī)藥,2006,34(3):203-204.

[8] 傅先明,魏祥品,汪業(yè)漢,等.神經(jīng)導航下等體積切除幕上膠質(zhì)瘤.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2004,10(4):153.

[9] Reinges M H,Nguyen HH,Krings T,et al.Course of brainshift during microsurgical resection of supratentorial cere-bral lesions:limits of conventional neuronavigation[J].Acta Neurochir(Wien),2004,146(4):369-377.