熊志云

(常德市第一人民醫(yī)院,湖南常德 415000)

2006年 2月 ～2008年 12月,我們對(duì) 42例老年股骨粗隆間骨折患者,分別采用動(dòng)力髖部螺釘(DHS)、動(dòng)力髁部螺釘(DCS)以及股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)行內(nèi)固定治療,現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:42例老年股骨粗隆間骨折患者中,男 13例、女 29例,平均年齡 74.5歲,均為摔傷;其中順粗隆間骨折 20例,逆粗隆間骨折 12例,粉碎性骨折 10例。合并冠心病 5例,高血壓 6例,糖尿病 4例,其他內(nèi)科疾病 16例。

手術(shù)方法:患者入院后先行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引 3～5 d,使肌肉松馳,糾正原有的髖內(nèi)翻畸形,使骨折部基本對(duì)位,術(shù)前應(yīng)進(jìn)行全面檢查,根據(jù)健側(cè)前后位片進(jìn)行股骨近端機(jī)械強(qiáng)度singh分級(jí),了解骨質(zhì)情況。術(shù)前 1 d及術(shù)前 30min給予抗生素。20例順粗隆間骨折患者行 DHS內(nèi)固定(DHS組):硬膜外或全身麻醉,仰臥位,患髖粗隆下稍墊高。手術(shù)操作:股骨上外側(cè)切口,顯露粗隆部及其下方的股骨外側(cè)。粗隆下約2.5 cm、股骨外側(cè)中部為進(jìn)針點(diǎn),沿 135°導(dǎo)針導(dǎo)向器插入導(dǎo)針。順導(dǎo)針鉆骨道,攻絲錐順骨道攻絲,選擇較股骨頸短約1 cm的 DHS旋入骨道。上套筒鋼板,固定皮質(zhì)骨螺釘。最后上加壓螺絲適度加壓。內(nèi)固定位置及骨折復(fù)位滿意后,無菌生理鹽水沖洗切口,分層縫合。12例逆粗隆間骨折患者行 DCS內(nèi)固定(DCS組):麻醉、體位同上,DCS內(nèi)固定時(shí),進(jìn)針點(diǎn)大轉(zhuǎn)子尖稍下,與股骨干成 95°角,余操作與 DHS相同。X線透視或拍正位片顯示拉力螺釘應(yīng)從大轉(zhuǎn)子到股骨頭中心稍偏下,側(cè)位在股骨頸中軸上。12例粉碎性骨折患者行PFN內(nèi)固定(PFN組):麻醉、體位同前。C臂機(jī)監(jiān)視,閉合復(fù)位滿意(復(fù)位困難則切開復(fù)位),大轉(zhuǎn)子頂端向上作長約 6 cm縱切口,分離肌層暴露轉(zhuǎn)子頂端,于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏內(nèi)緣鉆孔,用 T形把手向外側(cè)成 6°～7°插入骨髓腔,沿導(dǎo)針鉆開骨槽,將PFN插入髓腔,利用交鎖瞄準(zhǔn)桿和導(dǎo)針固定 1枚 6.5 mm髖部螺釘在股骨頭中上部,同法固定 1枚 11mm的自攻股骨頸螺釘于中央稍偏下。

結(jié)果:三組術(shù)后 3～6個(gè)月X線檢查示均達(dá)骨性愈合,關(guān)節(jié)活動(dòng)度好,無髖內(nèi)翻畸形及股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥發(fā)生。DHS組平均手術(shù)時(shí)間為 90 min,術(shù)中平均出血量為435ml,術(shù)中平均輸血量為 485ml,術(shù)后平均愈合時(shí)間為 12.6個(gè)月,1a后 HaririS髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分為(88.77±6.71)分;DCS組分別為 85min、440ml、466ml、13.1個(gè)月、(87.96±7.03)分;PFN組分別為 55m in、65ml、0ml、11.9個(gè)月、(90.11±4.98)分。

討論:本組結(jié)果顯示,DHS、DCS、PFN為內(nèi)固定均可有效治療老年粗隆間骨折,但三種手術(shù)方法生物學(xué)特點(diǎn)各不相同,適用范圍亦不同。

DHS優(yōu)點(diǎn)為固定牢固,具有滑動(dòng)加壓功能;不但具有靜力性加壓作用,而且具有動(dòng)力性加壓作用,適用于順粗隆間骨折患者。在骨端吸收壓縮的同時(shí),該釘仍能起到加壓及牢固的內(nèi)固定作用。因此使用該釘后,患者可早期下地活動(dòng),促進(jìn)骨折愈合和功能恢復(fù)。DHS內(nèi)固定治療逆粗隆間骨折時(shí),可因剪切應(yīng)力導(dǎo)致內(nèi)固定失敗或拉力釘頭自股骨頭頸部割出。DCS主要用于逆粗隆間骨折,可提供牢固固定。有效避免此種情況。其原因?yàn)?DCS角度為 95°,入點(diǎn)較高;另外,可通過鋼板擰入 1～2枚拉力螺釘至股骨距部位,其固定牢固程度大大提高。PFN屬髓內(nèi)固定,其承受應(yīng)力的軸心比DHS、DCS向內(nèi)移,抗疲勞能力增大,進(jìn)而對(duì)骨折是否穩(wěn)定的要求不高,故適用于粗隆間粉碎性骨折患者。PFN在股骨頸內(nèi)有 2枚螺釘,1枚是股骨頸螺釘,1枚是髖螺釘。2枚螺釘可有效地穩(wěn)定骨折近端,抗旋轉(zhuǎn)能力比1枚股骨頸螺釘大大提高。

總之,DHS、DCS、PFN內(nèi)固定治療老年性股骨粗隆間骨折均可獲得滿意療效,但應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,術(shù)中應(yīng)根據(jù)骨折特點(diǎn)采取相應(yīng)的處理。