王 磊 徐加菊

(新泰市第二人民醫(yī)院, 山東 新泰 271219 )

惡性胸水是晚期惡性腫瘤患者嚴重并發(fā)癥之一, 一旦出現(xiàn)，其胸水生長迅速，病死率高，嚴重影響患者的生存質(zhì)量和預(yù)后。2004年1月至2008年10月我院腫瘤科對肺癌并發(fā)惡性胸水患者,采用中心靜脈導(dǎo)管置入胸腔作閉式引流并注入高聚金葡素(highly agglutinative staphylococcin,HAS)治療,獲得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1對象 2005年3月～12月我院腫瘤科住院的惡性腫瘤并發(fā)惡性胸腔積液患者42例,男30例,女12例,年齡52～71歲,平均64歲。其中肺癌34例，乳腺癌8例,均經(jīng)X線、B超及CT、病理組織學(xué)或細胞學(xué)檢查確診。

1.2藥物 高聚金葡素由沈陽協(xié)和生物制藥股份有限公司生產(chǎn),其規(guī)格為每支2 ml。

1.3治療方法 通過胸腔穿刺,將中心靜脈導(dǎo)管(山東威高柏盛醫(yī)用制品有限公司)置入胸腔,局部穿刺點處用C型自粘納米創(chuàng)傷潰瘍貼(山東圣納醫(yī)用制品有限公司)固定,外接一次性引流袋(山東威告集團醫(yī)用高分子制品有限公司產(chǎn)品),持續(xù)緩慢引流,待排盡胸水后,將高聚金葡素(沈陽協(xié)和生物制藥股份有限公司產(chǎn)品)8～10支用生理鹽水20 ml稀釋后經(jīng)導(dǎo)管注入胸腔內(nèi),注藥后立即夾閉導(dǎo)管,持續(xù)24 h。同時,囑患者定時變換體位,使藥液均勻分布在胸腔內(nèi),與胸膜腔充分、廣泛的接觸。24 h后開放導(dǎo)管,繼續(xù)引流胸水,一般在2～3 d后無胸水引流出時,即予拔管。如胸水再積聚,則重復(fù)上述治療,每周最多2次。治療前后均用B超測定胸水量,做血常規(guī)、肝腎功能檢查,注意觀察不良反應(yīng),及時對癥治療。

1.4標準評價 按照世界衛(wèi)生組織(WHO)療效標準[1]制定的治療惡性胸水療效標準判定療效: (1)完全緩解(CR):積液消失,至少維持4周以上；(2)部分緩解(PR):積液顯著減少,至少在50%以上,并維持4周以上；(3)無效(NC):積液減少不足50%或增加不超過25%;(4)進展(PD):積液顯著增加或死亡。PR+CR為有效。

1.5結(jié)果 本組42例患者中,胸水完全消失或大部分消失22例,占52%;胸水產(chǎn)生速度明顯減慢12例,占29%;無明顯效果8例,占19%,總有效率81.0%。出現(xiàn)不良反應(yīng)情況有:發(fā)熱反應(yīng)27例,占65%,其中,體溫37.5℃～38.5℃20例,體溫38.6℃～39.5℃7例;注藥側(cè)胸痛9例,占21%;穿刺處紅腫、疼痛1例,占2%。

2 護 理

2.1心理護理 惡性胸水的原因很多,原發(fā)于胸膜的腫瘤少見。多以其它臟器惡性腫瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移所致,以肺癌、乳腺癌、食管癌、惡性淋巴瘤等原發(fā)腫瘤最為常見。惡性胸水是惡性腫瘤患者晚期常見并發(fā)癥,發(fā)展慢者可無癥狀,發(fā)展快者可因胸腔積液引起胸悶、氣短、氣促、胸痛、呼吸困難等癥狀,降低晚期癌癥患者的生存質(zhì)量,甚至危及患者生命。患者多有不同程度的抑郁、悲觀、失望,對治療產(chǎn)生恐懼、疑慮。因此,在實施胸腔穿刺及置管引流術(shù)前,應(yīng)向家屬及患者詳細說明有關(guān)的治療方案,藥品作用機理及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)或副反應(yīng),如胸痛、發(fā)熱等,幫助其消除思想顧慮,防止穿刺中可能出現(xiàn)的緊張性暈厥或虛脫等現(xiàn)象。

2.2胸腔閉式引流管的護理 患者在留置胸腔閉式引流管期間,應(yīng)取半臥位,以利引流和呼吸。注意引流速度，引流過快可引起肺過速復(fù)張而導(dǎo)致肺水腫;注意觀察引流量，引流量過多時,給予間斷夾管,控制每天引流胸液量在1000 ml左右;注意引流期間保持胸腔引流管通暢,以避免扭曲、折疊、堵塞,如引流不暢時,可用20 ml注射器與中心靜脈導(dǎo)管外口相接負壓抽吸,或用注射器向引流管內(nèi)注入生理鹽水5～10 ml,如此反復(fù)使胸腔引流管通暢；注意觀察引流液的顏色和性質(zhì),記錄24 h引流量；在拔除胸腔引流管后,24 h內(nèi)應(yīng)注意觀察患者呼吸情況及局部有無滲血、滲液等。

2.3相關(guān)并發(fā)癥的護理

2.3.1發(fā)熱 一般在治療后6 ～12 h內(nèi)出現(xiàn),體溫波動在37.5～38.5 ℃之間,持續(xù)3～5 d后降至正常。與高聚金葡素的生物反應(yīng)有關(guān),一般術(shù)前未予以預(yù)防性用藥，大多數(shù)患者可出現(xiàn)此反應(yīng)，囑患者多飲水,無需作特殊處理。個別患者可出現(xiàn)高熱,按醫(yī)囑給予消炎痛栓肛塞1枚(可于注藥前提前應(yīng)用),必要時給予物理降溫,及時更換汗?jié)褚路?保持皮膚清潔,密切觀察體溫變化,每日測體溫4～6次。

2.3.2胸痛 一般在胸腔內(nèi)注藥后24 h內(nèi)最明顯,2～3 d后好轉(zhuǎn)，可能與注射藥物的局部濃度過高刺激胸膜有關(guān)。注射藥物后,囑患者臥床休息,定時變換體位,使藥物與胸膜腔充分的接觸,同時注意觀察患者疼痛的性質(zhì)及部位,解釋疼痛的原因, 給予心理安慰,對少數(shù)疼痛劇烈的患者,遵醫(yī)囑適當(dāng)使用止痛藥。

3 討 論

惡性胸水是晚期癌癥患者嚴重并發(fā)癥之一,消除胸水可以提高患者生存質(zhì)量,爭取化療而延長生存時間。目前惡性胸水治療方法多為局部應(yīng)用化療藥物,有效率一般在50%～80%之間,但毒副作用相對較大[2]。高聚金葡素系自高效、低毒的金葡菌變異株的代謝產(chǎn)物中提取的生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑,用于惡性腫瘤的綜合治療,具有廣泛的生物學(xué)效應(yīng)[3],其主要有效成份是C型金葡腸毒素(staphylococcal erterotoxin，SEC)[4-5]，20世紀70年代發(fā)現(xiàn)其對外周血淋巴細胞有激活作用。1992年kalland利用SE抗癌應(yīng)用研究,1994年我國正式批準生產(chǎn)SE產(chǎn)品——高聚金葡素。動物實驗和臨床研究表明, 高聚金葡素為超抗原(SE)抗癌生物制劑[4],能顯著提高實驗動物的免疫機能,提高自然殺傷細胞的活性和淋巴細胞的轉(zhuǎn)化率,增強巨噬細胞的吞噬能力,并能提高外周血白細胞數(shù)量,修復(fù)損傷組織細胞,還能直接抑制腫瘤細胞的生長,從而發(fā)揮抑癌防癌作用。高聚金葡素還具有直接殺傷腫瘤細胞而不影響正常細胞的功能,可減輕胸膜毛細血管和淋巴管的損傷,降低胸膜毛細血管通透性，且不良反應(yīng)輕,而無骨髓抑制和消化道反應(yīng)。另外,高聚金葡素在免疫調(diào)節(jié)和直接殺滅腫瘤細胞同時,又可發(fā)揮粘連劑效果,刺激胸膜產(chǎn)生非特異性炎癥反應(yīng),從而發(fā)生纖維性粘連,使胸腔閉合,減少胸液的滲出。據(jù)臨床觀察,采用中心靜脈導(dǎo)管置入胸腔內(nèi)灌注高聚金葡素治療惡性胸水具有以下優(yōu)點:①置入中心靜脈導(dǎo)管引流,可解除胸水對肺組織及心血管的壓迫,減輕胸悶、氣短、氣促、胸痛、呼吸困難等癥狀。②灌注方便,創(chuàng)傷輕微,患者樂于接受,同時避免了反復(fù)穿刺易感染的缺點。高聚金葡素沒有化療藥物常見的不良反應(yīng),如骨髓抑制、惡心嘔吐、肝腎損害及免疫抑制作用,僅有發(fā)熱、胸痛等不良反應(yīng),一般對癥治療后,均可緩解[6]。

高聚金葡素毒性低、刺激性小,胸膜反應(yīng)發(fā)生率低,對骨髓無抑制作用,且有升高白細胞的作用,可作為生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑胸腔內(nèi)灌注治療惡性胸水的首選。應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管置入胸腔內(nèi)灌注高聚金葡素,灌注方便,創(chuàng)傷輕微，多數(shù)患者可以接受，能有效治療惡性胸水,有助于提高晚期腫瘤患者的生存時間及生存質(zhì)量。

[1] 李振.惡性腫瘤的化學(xué)治療與免疫治療與免疫治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1993:63-65.

[2] 葉伍高.內(nèi)科學(xué)[M].第五版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:335-358.

[3] 陳延祚.抗癌新藥高聚金葡素評價[J].中華腫瘤雜志,1998,20(6):475.

[4] 王藍田.世界上第一個超抗原抗癌生物制劑—高聚金葡素的臨床效果[J].中國腫瘤臨床,1998,25(9):2-6.

[5] 黃登朝.高聚金葡素胸腔內(nèi)注射治療惡性胸水的臨床觀察[J].農(nóng)墾醫(yī)學(xué)，2006，28(6)：431-432.

[6] 陳建芳.高聚金葡素治療癌性胸水的療效觀察與護理[J].上海護理，2006，6(6)：27-28.