謝 超,宋立群(指導(dǎo)),宋業(yè)旭

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) 2007級(jí)碩士研究生,黑龍江哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科,黑龍江哈爾濱 150040;3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) 2009級(jí)碩士研究生,黑龍江哈爾濱 150040)

狼瘡性腎炎(LN)是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)最常見(jiàn)并且比較嚴(yán)重的并發(fā)癥,根據(jù)有關(guān)腎活檢的報(bào)告統(tǒng)計(jì),SLE患者的腎臟受累率幾乎為 100%。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和對(duì)LN發(fā)病機(jī)制的深入認(rèn)識(shí),激素、免疫抑制劑的應(yīng)用已使得狼瘡腎患者終末期腎病的發(fā)生率減少、提高了 10年腎臟生存率[1],但其長(zhǎng)期應(yīng)用這些藥物副作用亦很明顯。中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療狼瘡腎炎有較好效果優(yōu)勢(shì),綜述如下。

1 病因病機(jī)

近代醫(yī)家根據(jù) LN的癥狀及演變規(guī)律,將其歸屬于“陰陽(yáng)毒”、“水腫”、“虛勞”等范疇。眭書魁[2]認(rèn)為狼瘡性腎炎有水腫、尿異常及腎功能衰竭,并其可出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛及其他器官受累,應(yīng)屬“腎痹”。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其疾病發(fā)生的內(nèi)因多為先天稟賦不足,七情內(nèi)傷,飲食起居失調(diào),勞倦過(guò)度以及病后耗傷陰血等,復(fù)受外感熱毒侵襲,內(nèi)外合邪,耗傷陰血,體內(nèi)陰陽(yáng)平衡失調(diào),氣血運(yùn)行不暢,損傷臟腑,瘀血痰濕內(nèi)生。以腎虛為本,熱毒瘀結(jié)為標(biāo),本虛標(biāo)實(shí)基本病機(jī)。

2 辨證分型論治

錢桐蓀[3]分為 4型。熱毒熾盛型用犀角地黃湯加味或清瘟敗毒飲,肝腎陰虛型滋養(yǎng)肝腎、用知柏地黃湯,氣陰兩虛型益氣養(yǎng)陰法、用四君子湯和六味地黃丸加減,脾腎陽(yáng)虛型健脾溫腎及滲濕利水、用真武湯或?qū)嵠嫾訙p。陳以平[4]認(rèn)為熱毒熾盛、陰虛內(nèi)熱、脾腎陽(yáng)虛、氣陰兩虛乃最常見(jiàn)證型。分別以清瘟敗毒飲、知柏地黃湯、金匱腎氣丸、蟬花地黃湯治療,并強(qiáng)調(diào)治療過(guò)程中以清熱解毒、涼營(yíng)泄熱、活血化瘀貫穿始終,并以護(hù)陰為要。左振素[5]將 LN分為熱毒熾盛、氣營(yíng)熱盛、陰虛內(nèi)熱、陰虛火旺、氣虛腎氣不固 4型,分別治以清熱瀉火、涼血活血,清熱養(yǎng)陰、養(yǎng)血活血化痰,養(yǎng)陰瀉火和胃,補(bǔ)腎益氣固澀,并將化痰活血法貫穿始終。馬兆潤(rùn)[6]將 LN分為熱毒熾盛、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛、肝郁血瘀、心陽(yáng)不振 5型施治。龐學(xué)豐[7]根據(jù)臨床表現(xiàn)和舌、脈辨證分為脾腎陽(yáng)虛型和肝腎陰虛型。肝腎陰虛型治宜滋養(yǎng)肝腎、養(yǎng)陰清熱,佐以活血解毒,藥用女貞子、枸杞子、牡丹皮、地骨皮等;脾腎陽(yáng)虛型治宜溫補(bǔ)脾腎、利水消腫,佐以活血解毒,藥用熟附子、熟地黃、山藥、白術(shù)等。廖晨暉[8]認(rèn)為瘀血在 LN的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用,分為濕熱血瘀、陰虛血瘀、氣虛血瘀、陽(yáng)虛血瘀四型,強(qiáng)調(diào)選用不同的活血藥物,分別施以清熱(解毒)活血、養(yǎng)陰活血、益氣活血和溫陽(yáng)活血。

3 分期治療

盛梅笑等[9]把 LN活動(dòng)期分為熱毒熾盛、陰虛內(nèi)熱、濕瘀壅滯證 3型,緩解期分為肝腎陰虛、氣陰兩虛、氣血虧虛、脾腎氣(陽(yáng))虛證 4型,疾病后期分為陰陽(yáng)兩虛及濁陰上逆證 2型。結(jié)合辨病,熱毒較重選用青蒿、白花蛇舌草、半枝蓮、紫草等,濕熱用鳳尾草、貓爪草、蜀羊泉、土茯苓等,瘀血顯著者用澤蘭、益母草、川芎、丹參、紅花等,兼水濕痰濁證者加茯苓皮、車前子、藿香、佩蘭、半夏、砂仁等。朱辟疆[10]認(rèn)為,LN活動(dòng)期及應(yīng)用大劑量激素后以熱毒熾盛、陰虛內(nèi)熱為主,分別采用清瘟敗毒散加減、知柏地黃湯加減治療;緩解期及激素減量期以肝腎陰虛、氣陰兩虛為主,分別用六味地黃湯加減、參芪地黃湯加減;穩(wěn)定期及激素少量維持期以脾腎氣虛及氣陰兩虛為主,用金匱腎氣丸合四君子湯化裁。史偉[11]認(rèn)為大劑量激素治療階段常出現(xiàn)陰虛火旺之癥,治當(dāng)養(yǎng)陰清火、清熱解毒,宜用生地黃、龜板、知母、地骨皮等;激素減量治療階段以補(bǔ)益肺腎之陽(yáng)氣為主,選用溫陽(yáng)益氣之菟絲子、補(bǔ)骨脂、黃芪、黨參等;激素維持量階段以溫腎助陽(yáng)、滋陰填精為原則。

4 專方專藥治療

鄧波[12]以健脾益腎、活血化瘀為法,用芪參斷萸湯加減治療,藥用薏苡仁 50g,黃芪、黨參、益母草,白茅根各 30g,白花蛇舌草 20g,山茱萸、澤瀉、續(xù)斷各 15g,蟬蛻 10g。治療 25例,總有效率 92%。陳湘君等[13]以補(bǔ)腎虛為本,用補(bǔ)腎固精方加減治療。主藥為生地黃、生黃芪、桑螵蛸、白花蛇舌草、丹參、莪術(shù)、金櫻子,可以顯著降低 24h尿蛋白、血沉、抗 ds-DNA抗體,提高 C3水平,還有一定的減少激素用量、提高臨床療效的作用。黃燦茂等[14]用狼瘡方治療 LN148例。用白花蛇舌草30g,半枝蓮、紫草、丹參、益母草各 15g,烏梢蛇 9g,蜈蚣 2g。主張?jiān)诩毙云谟么髣┝考に貢r(shí)加滋陰降火中藥,緩解期則加益氣溫陽(yáng)中藥,因用環(huán)磷酰胺致白細(xì)胞下降者加養(yǎng)血益氣中藥。臨床緩解率 56.8%,總有效率 91.9%,與單純西藥治療相比有顯著差異。鐘池晃[15]將 LN53例隨機(jī)分為治療組 27例及對(duì)照組 26例。對(duì)照組用激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療,治療組加自擬經(jīng)驗(yàn)方(白花蛇舌草、半枝蓮、紫草、野菊花、烏梢蛇、全蝎、柴胡、黃芩、黃芪、熟地、山茱萸、丹參、益母草)辨證加減。結(jié)果有效率治療組 92.6%,對(duì)照組 69.2%(P＜0.05),對(duì)照組副作用及復(fù)發(fā)率均明顯高于治療組。

5 中成藥治療

雷公藤多苷。現(xiàn)代研究表明[16],雷公藤能誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、影響淋巴細(xì)胞的增殖、抑制 IL-2合成、有一定的抗炎作用,并具有獨(dú)特的抑制雌激素的作用在防止 LN復(fù)發(fā)及減輕免疫性病變的活動(dòng)性方面有其優(yōu)越性。并且雷公藤主要作用在活化的外周 T細(xì)胞,對(duì)胸腺細(xì)胞無(wú)影響,因此長(zhǎng)期服用雷公藤制劑的患者發(fā)生嚴(yán)重感染的幾率很小。金聶等[17]對(duì)環(huán)磷酰胺治療無(wú)效的狼瘡性腎炎用雷公藤多甙聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療,3個(gè)月后完全緩解率 33.4%,6個(gè)月后66.6%。

白芍總苷。白芍總苷對(duì)免疫細(xì)胞的增殖或分泌功能具有濃度和機(jī)能依賴性的雙向免疫調(diào)節(jié)作用,祝玉慧等[18]用白芍總甙聯(lián)合小劑量激素治療活動(dòng)性系統(tǒng)性紅斑狼瘡 65例,治療組總有效率91.42%、對(duì)照組總有效率83.33%,兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

冬蟲夏草制劑。蟲草多糖是一種高度分枝的半乳甘露聚糖,能促進(jìn)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化,調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能,增強(qiáng)機(jī)體自身抗癌、抑癌的能力[19]。黎剛等[20]在激素等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上用冬蟲夏草制劑治療LN30例,總有效率 82%,高于對(duì)照組,免疫學(xué)指標(biāo)較對(duì)照組改善更明顯。

6 實(shí)驗(yàn)研究

王驍?shù)萚21]用黃芪、莪術(shù)、白花蛇舌草組成益氣破瘀小復(fù)方灌胃 NZB/WF1狼瘡鼠 2個(gè)月,結(jié)果與模型組相比,治療組血清 IL-10、IFN-γ顯著降低(P＜0.01),HE染色顯示腎臟系膜細(xì)胞增生、系膜基質(zhì)增寬等情況較輕,內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積較少,可延緩腎臟損害。劉學(xué)耀等[22]用滋腎解毒中藥生地黃、知母、白花蛇舌草、紅紫草、魚腥草、丹參、赤芍等,觀察對(duì)Ⅳ型 LN血清干預(yù)下腎小球系膜細(xì)胞(GMC)中Ⅳ型膠原(ColⅣ)mRNA表達(dá)的影響。發(fā)現(xiàn)含藥血清可明顯抑制 GMC中ColⅣmRNA的表達(dá),從而抑制 GMC增殖和細(xì)胞外基質(zhì)積聚,從而達(dá)到治療 LN的作用。徐安平等[23]用柴胡皂甙 d腹腔注射治療 NZB/WF1自發(fā) LN小鼠 6周。結(jié)果尿蛋白含量、血清肌酐和抗 ds-DNA抗體水平以及腎組織 IL-6和 IL-10mRNA表達(dá)降低,腎小球細(xì)胞增生、變性、滲出、硬化和足突融合現(xiàn)象得到改善,腎小管受損百分比降低,電子致密物沉積減少,IgG,IgA和 IgM在腎小球的沉積也減少。

7 小 結(jié)

中藥與激素及免疫抑制劑的合用、辨證與辨病相結(jié)合治療 LN逐漸成熟,在減少副作用、降低復(fù)發(fā)率、提高療效等方面作用肯定。不過(guò),對(duì) LN的治療仍缺少統(tǒng)一的辨證分型和療效標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)很多基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究仍處于低水平、簡(jiǎn)單重復(fù)的階段,因此證型標(biāo)準(zhǔn)化,從分子生物角度研究中藥治療 LN作用機(jī)制等具有重要的意義。

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