胡志祥,陳海洋,賀百花

(湖南環(huán)境生物職業(yè)技術(shù)學(xué)院藥學(xué)系,湖南衡陽 421005)

中藥處方是中醫(yī)醫(yī)療和中藥調(diào)劑的重要書面文件,是中醫(yī)經(jīng)過辨證論治,對癥用藥的書面記錄,是藥劑人員調(diào)配處方和患者用藥的依據(jù),同時也體現(xiàn)醫(yī)生的技術(shù)水平和責(zé)任意識。處方質(zhì)量的高低關(guān)乎治療效果、醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)水平、經(jīng)濟效益以及中藥的合理、安全應(yīng)用與中醫(yī)藥的整體聲譽。從文獻報道和調(diào)研發(fā)現(xiàn),目前中藥湯劑處方存在著一些問題,現(xiàn)分析探討如下。

藥名:由于我國地域廣大,各地民俗文化差異,以及中藥在各個歷史時期的發(fā)展變遷,形成了一種藥物名稱甚多的現(xiàn)狀。一般而言,一種藥物有植物名(或動、礦物名)、中藥名(藥材名)、商品名、飲片名、別名等。如來源于蓼科掌葉大黃 Rhurn palmaum L的藥材就分別有掌葉大黃、大黃、北大黃、酒大黃、大黃炭、將軍、川軍、錦紋等常見名稱,加上不太常見的,名稱近 20種,因此處方用名多種多樣,不規(guī)范情況常有之。李建樹[1]統(tǒng)計某兩家醫(yī)院的門診中藥處方,其藥名不規(guī)范率分別達 32.7%和 37.4%。嚴敢意[2]對所在醫(yī)院 2002～2006年中藥處方藥名進行分析、歸納,結(jié)果顯示存在以下問題:①同物異名,如黃連有的寫為未連、水連、云連 、雅連 、川連等;②同名異物,如沙參 、牛膝 、貝母等;③炮制品不分,如大黃有生大黃、熟大黃、酒大黃、大黃炭之分;④藥用部位不明,如瓜蔞有瓜蔞皮、瓜蔞子、全瓜蔞之分而僅寫瓜蔞等。至于處方出現(xiàn)“別甲”、“靈之”、“茯令”、“豆扣 ”等諧音字代替藥名也不少見。處方作為臨床用藥的書面文件,出現(xiàn)篡改藥名的現(xiàn)象,極大地影響中醫(yī)藥的整體形象。

藥味:藥味多少應(yīng)以臨床所需、隨證加減而定,本無嚴格限定。但調(diào)查發(fā)現(xiàn)目前中藥處方藥味有日趨增多的傾向。王紅麗[3]統(tǒng)計分析 5000份處方,結(jié)果顯示,13～19味藥處方占 73.43%,20味以上的占 5.89%。張孝懷[4]對其所在醫(yī)院 2007年度處方隨機抽樣 2000份分析顯示,平均每方 12.36味,10～19味 1044份,20味以上 132份,兩者高達58.8%。甚至有 30～40味和超過 40味藥的處方[5]。而中醫(yī)經(jīng)典《傷寒論》、《金匱要略》方劑的平均藥味為 4.81味、4.6味。由此可見,處方藥味增多的趨勢明顯。醫(yī)生增加處方藥味主觀上應(yīng)是兩種目的(不討論經(jīng)濟方面的原因),一是增加對某一病癥的療效,二是兼證較雜,欲多方兼顧。對第 1種情況,在符合君臣左使的組方原則的前提下,增加藥味不如增加藥量簡單,在一定的范圍內(nèi)增加藥量,使其達到有效濃度閾值而起效快速和顯著。增加藥物,成分增多,但或許是協(xié)同、或許是相加、或許是拮抗。從目前的研究看,由于配伍千變?nèi)f化,綜合作用的機制大多是一種推測,不如單一或少數(shù)的活性成分作用機制清楚,過多的藥物組合,有可能導(dǎo)致一些藥物不起作用或出現(xiàn)藥效作用盲區(qū)。如蘇合香丸從原方 15味藥精簡為 6種,后又改為 2種,制成的蘇冰滴丸,療效好、起效快,說明藥效并不與藥味成正比。對第 2種情況,是希望同時產(chǎn)生多種生物效應(yīng),但藥物增加,作用機制更為復(fù)雜,往往藥力分散,力微效弱,不良反應(yīng)機率加大。病有輕重緩急之別,治療應(yīng)先解決主要矛盾,循序漸進。藥味偏多,從化學(xué)成分看,藥物越多成分越多,相互之間作用越復(fù)雜,如黃連與甘草、大黃配伍都有可能產(chǎn)生沉淀而影響吸收[6];從藥性理論來看,氣味、升降、歸經(jīng)可能相互牽制,取向不明,難免眾藥各所不歸,如桂枝配伍環(huán)境改變,功效和發(fā)揮方向就可相應(yīng)發(fā)生變化[7]。

劑量:劑量實際是指藥物應(yīng)用于機體能夠產(chǎn)生特定的生物效應(yīng)的量。中藥劑量的變化更是影響療效的關(guān)鍵和是否產(chǎn)生不良反應(yīng)的重要因素。同一味中藥,劑量不同則功效和主治也不同。劑量是藥性、藥效的基礎(chǔ),所有的藥性、藥效都以劑量為制約或前提。中藥劑量規(guī)定是傳統(tǒng)經(jīng)驗的總結(jié),是中醫(yī)臨床用藥的指南。對于一般藥物而言,選擇劑量應(yīng)既能發(fā)揮療效,又不至于發(fā)生不良反應(yīng)及浪費藥材。對于有毒性的中藥而言,劑量規(guī)定更是安全用藥的保證。

調(diào)查顯示,臨床超劑量用藥的情況比比皆是,趨勢日顯。張小平[8]對 4500張中醫(yī)處方分析報道,統(tǒng)計所涉的451種中藥半數(shù)以上超過《藥典》[9]的劑量規(guī)定,所使用頻率最高的 15種中藥,全部存在超《藥典》劑量使用現(xiàn)象,有的高出《藥典》規(guī)定的上限數(shù)倍至數(shù)十倍[10]。宋小軍[11]對一些常規(guī)用藥和毒性藥品的處方統(tǒng)計分析,發(fā)現(xiàn)各類藥材的實際使用量符合《藥典》規(guī)定的僅為 11.9%。鄭倩儀等[12]根據(jù)藥物在處方中出現(xiàn)的頻率,統(tǒng)計出最常用的 50種中藥,比較其用量與《藥典》規(guī)定的劑量。結(jié)果 48種藥存在超劑量使用,處方劑量上限為《藥典》劑量上限的 2～7倍,半夏、木瓜、川芎、柴胡等 18種藥超劑量使用的頻率達 90%以上,半夏 100%處方超劑量。由此可見,臨床用藥有日漸偏大的趨勢。增大劑量,理論上有增加藥效的作用,但達到一定值后則不是增效而是毒性。

腳注:腳注是中醫(yī)處方的重要組成部分,是藥物處置及用藥的說明和交代,調(diào)劑人員和患者據(jù)此操作和應(yīng)用,以確保藥物功效的發(fā)揮。如旋覆花包煎可防止脫落煎液中的非腺毛刺激咽喉,車前子包煎可避免其黏液質(zhì)擴散后影響其它藥物成分的溶出,薄荷后下是以免揮發(fā)性藥效成分受熱散失,鉤藤后下是以免其降壓成分長時間加熱破壞,人參另煎可避免有效成分被其它藥渣吸附,烏頭類藥物先煎可使其毒性成分水解完全以降低毒性等。然而,現(xiàn)處方中腳注常不被重視而遺漏不全,陳幼君[13]調(diào)查報道,處方腳注不規(guī)范者達 9.4%。王菁平等[14]報道腳注不合格者更是高達21.46%。

提高中醫(yī)的醫(yī)療水平,是一個龐大而復(fù)雜的系統(tǒng)工程,高質(zhì)量的處方和規(guī)范的用藥是這個系統(tǒng)的一個重要的組成部分,針對上述問題或現(xiàn)象,在此提出一些意見與建議。

藥名規(guī)范統(tǒng)一,很多學(xué)者已經(jīng)提出藥名規(guī)范統(tǒng)一并進行了研究探索[15-17],提出實行一藥一名,即使暫時不能做到一藥一名的,應(yīng)遴選常用的、有代表性的用名列入《中藥學(xué)》教材和《藥典》,作為法定處方名稱,逐步減少處方用藥多名現(xiàn)象,禁止用諧音字代替藥名。

處方藥味。處方藥味多少的利弊確實是復(fù)雜而難以厘清的問題。從古代醫(yī)家的一些用藥經(jīng)驗和精簡方劑推斷,很多病癥簡方即可奏效。從現(xiàn)代研制的一些中成藥也可佐證,如雙黃連制劑、銀黃制劑、清開靈制劑、復(fù)方丹參片等,這些中成藥方簡力專,療效確切。查閱中成藥手冊顯示,中成藥處方常 1～6味或稍多,由經(jīng)驗方制成的成藥平均不過 10味藥左右。反觀現(xiàn)在有的處方多達 30～40種藥物,其組方的合理性、用藥的必要性及藥效的預(yù)期性令人質(zhì)疑。

藥物劑量。大劑量用藥古已有之[18],現(xiàn)今已不鮮見,同時有專家提出突破中醫(yī)傳統(tǒng)用量局限,提高中藥臨床療效的呼吁[19]。很多調(diào)查結(jié)果均認為《藥典》的劑量已不能滿足臨床實踐[20]。增大劑量是增加療效的一個有效手段,但問題是不少中藥當(dāng)達到一定量時,藥效不再增加而可能產(chǎn)生毒性。因此,在中藥藥理研究滯后、劑量限度不清楚時,大劑量用藥必定存在一定風(fēng)險。張曉平[21]對四物湯等 5首方劑按高、中、低 3個劑量水平,在取等量的煎液前提下研究藥物的提取率,實驗證實高劑量方藥物的提取率明顯低于中劑量方與低劑量方,表明高劑量用藥存在浪費藥材的可能性。在劑量問題上需要探討以下幾個問題:①《藥典》的劑量規(guī)定是否具有權(quán)威性和約束力,如果出現(xiàn)由藥物引起的醫(yī)療事故,如何界定過錯。②目前情況下臨床醫(yī)生在劑量問題上有多少權(quán)限和發(fā)揮空間。③各種中藥的有效劑量范圍有多大。解決以上幾個問題,對于統(tǒng)一認識、加強醫(yī)者自我保護、明晰責(zé)權(quán)、發(fā)揮醫(yī)生主觀能動性都有意義。整體來看,作為藥品法典的《藥典》,其現(xiàn)行劑量規(guī)定日益受到臨床用藥實踐的挑戰(zhàn),必有不足之處。在其修訂之前,如有必需,建議從劑量上限用藥而不提倡超過《藥典》之劑量,以確保處方的合法性,并期望迅速研究完善劑量理論,以規(guī)范和指導(dǎo)臨床用藥。

腳注。腳注蘊含著相當(dāng)重要的信息內(nèi)容,不可缺失、輕視。一張?zhí)幏绞且粋€用藥的系統(tǒng)設(shè)計方案,藥物、藥味、劑量、腳注等有機地結(jié)合為一體,任何一部分的瑕疵都將導(dǎo)致方案的失敗。

建議中藥湯劑處方藥名從準、藥味從簡、藥量從足、腳注從全,這也許可以幫助提高處方的質(zhì)量、中藥的效果和醫(yī)療水平。

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