實(shí)行管辦分離一直被認(rèn)為是醫(yī)療管理模式和衛(wèi)生行政體制改革的突破口。管辦分離意味著衛(wèi)生局不再擔(dān)任醫(yī)院“總院長(zhǎng)”，從管理者變?yōu)楸O(jiān)督者。

從2005 年始的管辦分離試點(diǎn)工作已逾五年，當(dāng)年的試點(diǎn)單位：蘇州、無(wú)錫、上海、北京市海淀區(qū)等城市和地區(qū)相繼成立了蘇州市醫(yī)院管理中心、無(wú)錫市醫(yī)院管理中心、上海申康醫(yī)院管理中心、北京市海淀區(qū)公共服務(wù)委員會(huì)等獨(dú)立的醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)。2010 年1 月6 日，全國(guó)首家副省級(jí)城市醫(yī)院管理局——成都市醫(yī)院管理局正式成立。

今年6 月12 日出臺(tái)的《北京市2010～2011 年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》明確指出，建立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)；明晰公立醫(yī)院的所有權(quán)和管理權(quán)，科學(xué)界定所有者和管理者的責(zé)任和權(quán)利；探索建立決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡的管理機(jī)制；制定公立醫(yī)院院長(zhǎng)任職資格、選拔任用等方面的管理制度，探索推進(jìn)院長(zhǎng)專(zhuān)業(yè)化、職業(yè)化。明確提出決策、執(zhí)行、監(jiān)督的相互制衡，劍指管辦不分的現(xiàn)狀。事實(shí)上，實(shí)行管辦分離本身牽涉深廣，其難度之大令人難以想象。

管辦分離的現(xiàn)實(shí)困境

以“管辦分離”為目標(biāo)的試點(diǎn)改革，不時(shí)囿于醫(yī)院和主管單位“難解難分”的現(xiàn)實(shí)關(guān)系。比如，由于沒(méi)有上級(jí)對(duì)口主管單位，北京市下達(dá)需醫(yī)院配合的行政指令時(shí)，最初都不知道該把通知下發(fā)給海淀區(qū)公共委還是海淀區(qū)衛(wèi)生局，后來(lái)干脆兩邊都送。“甲流”防控期間，海淀區(qū)公共委和海淀區(qū)衛(wèi)生局同一天組織開(kāi)會(huì)，但兩個(gè)會(huì)的內(nèi)容差不多。這樣因職能交叉而造成的重復(fù)工作，讓醫(yī)院不堪其擾。雖然海淀區(qū)政府注意到了這一情況，從今年起，關(guān)于醫(yī)院、公共衛(wèi)生方面的工作都由主管副區(qū)長(zhǎng)召集區(qū)公共委、區(qū)衛(wèi)生局一起開(kāi)會(huì)，當(dāng)場(chǎng)拍板，確定分工。然而，靠拍板解決問(wèn)題終非長(zhǎng)久之計(jì)，公立醫(yī)院管辦分離改革還需要更多關(guān)乎細(xì)節(jié)的制度設(shè)計(jì)。

目前“管辦分離”中最難解決的是行政隸屬問(wèn)題。如果政府職能轉(zhuǎn)變不到位，管辦分離很難有效實(shí)施。北京市二龍路醫(yī)院副書(shū)記朱鋼告訴記者，目前我國(guó)政府的管理體制是通過(guò)委辦局管理下級(jí)事業(yè)單位，如果要實(shí)行管辦分離，意味著所有的委辦局和下屬單位的隸屬關(guān)系都要發(fā)生變動(dòng)，不管是政策待遇，還是管理體系和管理模式，都要做重大的調(diào)整，才能把管辦分離真正落實(shí)到位。

現(xiàn)有的管辦分離模式，很多是植入國(guó)外一些經(jīng)驗(yàn)，理念不錯(cuò)，但某種程度上缺乏實(shí)際操作性。北京市二龍路醫(yī)院副書(shū)記朱鋼提到，當(dāng)初北京市二龍路醫(yī)院也有過(guò)股份制改革的構(gòu)想，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)權(quán)獨(dú)立運(yùn)行，衛(wèi)生局對(duì)醫(yī)院實(shí)行監(jiān)督管理，從某種意義上說(shuō)可算是一個(gè)管辦分離的雛形。但這種改革太超前，涉及到產(chǎn)權(quán)、醫(yī)院性質(zhì)、人員問(wèn)題，最后股份制試點(diǎn)改革未能實(shí)行。

朱鋼還談到，目前我國(guó)各醫(yī)院的運(yùn)行都是虧損的，主要還是依靠國(guó)家的撥款，實(shí)際上醫(yī)院還是靠政府養(yǎng)著。用了政府的錢(qián)，接受政府的管理是順理成章的事，可一旦管辦分離后，衛(wèi)生局不管撥款了，財(cái)政局是直接給醫(yī)院撥款，還是交給醫(yī)管局來(lái)管？這樣，政府和醫(yī)管局之間會(huì)出現(xiàn)博弈，這種博弈能在多大程度上產(chǎn)生效率，還是會(huì)造成新的資源浪費(fèi)？是不是在原有多頭管理的基礎(chǔ)上，又多出一個(gè)管理醫(yī)院的新“婆婆”？

另外，一旦發(fā)生大型公共衛(wèi)生事件，機(jī)構(gòu)間該如何協(xié)調(diào)關(guān)系也是難題。像上海申康這樣的機(jī)構(gòu)平時(shí)承擔(dān)醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施等投資，而衛(wèi)生局該管收費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)等方面，但如果遇到突發(fā)事件，像“甲流”、“甲流”，衛(wèi)生局需要組織大量不計(jì)成本的藥物采買(mǎi)時(shí)，該怎么辦？

管辦分離難免新瓶裝舊酒之嫌

公立醫(yī)院“管辦分離”的模式已經(jīng)在我國(guó)香港地區(qū)取得了較成功的經(jīng)驗(yàn)。上世紀(jì)80 年代，香港政府同樣扮演著“管醫(yī)院”和“辦醫(yī)院”的雙重角色，也同樣面臨著醫(yī)院管理欠佳，醫(yī)院院長(zhǎng)不受重視，醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重以及分配不合理的尷尬境地。在這種情況下，香港政府委托澳洲顧問(wèn)公司研究公立醫(yī)院管理體制的改革，在其提交的施科特顧問(wèn)報(bào)告書(shū)中提出了建立“醫(yī)院管理局”的建議。1990 年12 月，獨(dú)立于政府的香港醫(yī)院管理局正式成立，接管38 家公立醫(yī)院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，成為政府之外最大的公營(yíng)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)管理香港所有公立醫(yī)院。同時(shí)，香港食物及衛(wèi)生局負(fù)責(zé)制定香港的醫(yī)療政策，并監(jiān)督醫(yī)管局。香港醫(yī)管局在其若干年的運(yùn)行過(guò)程中收到了良好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。

在北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕看來(lái)，成都的公立醫(yī)院改革正是借鑒了香港法人化的醫(yī)管局模式，而大多數(shù)內(nèi)地城市采用了衛(wèi)生局內(nèi)新設(shè)醫(yī)管局的做法，理論上也能實(shí)現(xiàn)“管辦分開(kāi)”，但裁判員（衛(wèi)生局）與球隊(duì)（公立醫(yī)院）的教練是兄弟，難免有新瓶裝舊酒之嫌。如果各地的醫(yī)管局只是衛(wèi)生局權(quán)力轉(zhuǎn)移的產(chǎn)物，那么就依然擺脫不了“管辦一體”的嫌疑。