李長貴，苗志敏

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東青島 266003)

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是尿酸鈉鹽(簡稱尿酸鹽)在關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍組織以結(jié)晶形式沉積引起的急性炎癥反應(yīng)，發(fā)病高峰年齡為 40歲左右?；疾÷孰S年齡增長有逐漸增高趨勢。臨床以男性患者多見，女性約占5%，且多為絕經(jīng)期后婦女。

1 臨床特點

1.1 發(fā)病特點 急驟，多數(shù)患者發(fā)病前無先兆癥狀，或僅有疲乏、全身不適、關(guān)節(jié)刺痛等，部分患者可伴有體溫升高、頭痛等癥狀。常于夜間或清晨突然發(fā)病，癥狀一般在數(shù)小時內(nèi)發(fā)展至高峰。關(guān)節(jié)局部的損傷如扭傷、長途步行及外科手術(shù)、飽餐、飲酒、食物過敏、進(jìn)食高嘌呤食物、過度疲勞、受涼、感染等均可誘發(fā)。該病好發(fā)于春季，秋季相對較少。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作的高峰期與日月潮汐的高峰期一致，月周期中新月和滿月時發(fā)作的人數(shù)達(dá)到高峰。

1.2 癥狀特點 關(guān)節(jié)疼痛為主要臨床表現(xiàn)。受累關(guān)節(jié)及周圍軟組織呈暗紅色，明顯腫脹，局部發(fā)熱，疼痛劇烈難忍，常有關(guān)節(jié)活動受限。初次發(fā)病時絕大多數(shù)僅侵犯單個關(guān)節(jié)，其中以拇趾關(guān)節(jié)和第一跖趾關(guān)節(jié)最為常見，偶可同時發(fā)生多關(guān)節(jié)炎。亦有報道稱膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)是第一次發(fā)病時的 2個最常受累關(guān)節(jié)。反復(fù)發(fā)作過程中，踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和第一跖趾關(guān)節(jié)是 3個最常受累的關(guān)節(jié)。根據(jù)發(fā)作頻率，其他易受累的關(guān)節(jié)依次為足、踝、跟、膝、腕和肘關(guān)節(jié)。大關(guān)節(jié)受累時可伴有關(guān)節(jié)腔積液，癥狀反復(fù)發(fā)作可累及多個關(guān)節(jié)。女性以踝關(guān)節(jié)受累多見，而男性以跖趾關(guān)節(jié)多見。發(fā)作多具自限性。輕微發(fā)作一般經(jīng)過數(shù)小時至數(shù)日即可緩解，癥狀嚴(yán)重者可持續(xù) 1～2周或更久。通常情況下，痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作緩解后，患者癥狀全部消失，關(guān)節(jié)活動完全恢復(fù)正常。少數(shù)患者局部皮膚可遺留有不同程度的色素沉著。受累關(guān)節(jié)局部皮膚出現(xiàn)瘙癢和脫屑為本病的特征性表現(xiàn)。多數(shù)患者于 1 a內(nèi)癥狀復(fù)發(fā)，其后每年發(fā)作數(shù)次或數(shù)年發(fā)作 1次。少數(shù)患者可終生僅有 1次單關(guān)節(jié)炎發(fā)作，其后不再復(fù)發(fā)。

2 輔助檢查特點

2.1 血液檢查 但血尿酸水平與其臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度并不一定完全平行，少數(shù)患者血尿酸水平可正常。關(guān)節(jié)炎發(fā)作期間可有外周血白細(xì)胞增多，血沉加快。尿酸性腎病患者腎小球濾過功能受損，可出現(xiàn)血尿素氮和肌酐升高。

2.2 關(guān)節(jié)腔滑囊液檢查 急性發(fā)作期關(guān)節(jié)腔滑囊液偏振光顯微鏡下可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞中有雙折光的針形尿酸鈉結(jié)晶，檢出率一般在 95%以上;普通光學(xué)顯微鏡陽性率較低，白細(xì)胞計數(shù)一般在(1～7)×109/L，主要為分葉核粒細(xì)胞。

2.3 X線檢查 早期急性關(guān)節(jié)炎僅表現(xiàn)為軟組織的腫脹，關(guān)節(jié)顯影正常。隨著病情進(jìn)展，與痛風(fēng)石鄰近的骨質(zhì)可出現(xiàn)不規(guī)則或分葉狀的缺損，邊緣呈翹狀突起;關(guān)節(jié)軟骨緣破壞，關(guān)節(jié)面不規(guī)則。

2.4 骨密度檢查 雙能 X線骨密度測量示早期受累關(guān)節(jié)骨密度降低。

3 治療

治療目的是迅速終止關(guān)節(jié)炎發(fā)作。治療起始越早，反應(yīng)就越迅速和完全。延遲用藥會導(dǎo)致藥物療效降低。

3.1 一般治療 臥床休息，抬高患肢，避免受累關(guān)節(jié)負(fù)重，一般在關(guān)節(jié)疼痛緩解 72h后開始恢復(fù)活動;避免攝入肉類、海產(chǎn)品、富含嘌呤的蔬菜和動物蛋白等富含嘌呤的食品;嚴(yán)格限制飲酒，因為乙醇既可降低腎臟尿酸的排泄又增加體內(nèi)尿酸的生成。鼓勵患者多引水，以促進(jìn)尿酸排泄，腎功能不全者需控制液體入量。注意患肢保溫，避免受涼，因尿酸鹽在溫暖的環(huán)境中可溶解。避免降尿酸治療，因降低血尿酸的藥物在用藥早期可使進(jìn)入血液中的尿酸增多，有誘發(fā)急性關(guān)節(jié)炎的可能。

3.2 藥物治療

3.2.1 秋水仙堿 是治療急性痛風(fēng)的傳統(tǒng)藥物，對控制痛風(fēng)急性發(fā)作具有顯著療效，為痛風(fēng)急性關(guān)節(jié)炎期的首選用藥。文獻(xiàn)報道，其用于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者疼痛緩解率高，但對于反復(fù)發(fā)作且經(jīng)常應(yīng)用秋水仙堿者起效慢，安全范圍低，起效劑量與引發(fā)胃腸道反應(yīng)劑量非常接近，且自發(fā)作開始后應(yīng)用超過 24 h其療效降低。常規(guī)為首次劑量 1 mg，以后每次 0.5mg，1次/2 h，待關(guān)節(jié)疼痛減輕或出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)時逐漸減量，根據(jù)病情需要延長給藥間隔時間，至疼痛消失、病情完全緩解后停藥，通常用藥 6～12 h可使癥狀減輕，約 90%的患者在 24～48 h內(nèi)癥狀可完全緩解。一般 48 h內(nèi)劑量不得超過 7mg。有腎功能減退者24 h總劑量應(yīng)控制在 3 mg以內(nèi)。對于尚不能確診的關(guān)節(jié)炎可選用秋水仙堿進(jìn)行診斷性治療。

3.2.2 非甾體抗炎藥 止痛有效率達(dá) 90%，尤適用于不能耐受秋水仙堿的患者，但應(yīng)餐后服用，以減輕對胃腸道的刺激。臨床常用藥物:①吲哚美辛:初始量為 50 mg，1次/6 h。癥狀減輕后逐漸減為 25 mg，每日 2～3次。②布洛芬:常規(guī)劑量為 0.2～0.4 g，每日 2～3次，通?？墒拱Y狀 2～3d得到控制。③保泰松或羥基保泰松:作用與吲哚美辛相似。初始為 0.2～0.4 g，以后每 4～6h服 0.1g。癥狀好轉(zhuǎn)后減為 0.1 g，3次 /d。 ④炎痛喜康:作用時間長，每日 20mg，1次頓服，偶有胃腸道反應(yīng)。長期用藥應(yīng)注意周圍血白細(xì)胞和肝腎功能。⑤奈普生:抗炎作用較強，為保泰松的 11倍，鎮(zhèn)痛作用為阿司匹林 7倍，胃腸道反應(yīng)較小?？诜?0.25g，每日 2～3次。

3.2.3 糖皮質(zhì)激素 可迅速緩解癥狀，但停藥后癥狀易復(fù)發(fā)，且長期服用易致糖尿病、高血壓等并發(fā)癥，故不作首選，且不宜長期應(yīng)用。對于秋水仙堿及非甾體抗炎藥治療無效或患者不耐受時或有禁忌證者可考慮口服或腸外短期使用。一般用潑尼松 10mg，3次/d，癥狀緩解后逐漸減量;亦可將促腎上腺皮質(zhì)激素 40U加入葡萄糖溶液中靜脈滴注，1次/d;或每日肌注40～80U。在急性痛風(fēng)累及單個或兩個較大關(guān)節(jié)時可予糖皮質(zhì)激素注射治療，關(guān)節(jié)內(nèi)注射己曲安奈德 5～20mg，?？墒拱Y狀得到緩解;亦可與小劑量秋水仙堿聯(lián)用。

3.2.4 其他 關(guān)節(jié)疼痛劇烈者且其他藥物無效時可口服可待因 30～60 mg或肌注哌替啶(度冷丁)50～100 mg，1次/4～6 h。