唐云,楊和春

(湖南省邵東縣人民醫(yī)院骨科,湖南邵東 422800)

肱骨近端骨折占所有骨折的 4%～8%,并且在年齡超過65歲患者中的是第三種常見的損傷類型[1]。臨床治療方法多,療效不一,存在一定爭(zhēng)議。本組采用肩峰下前外側(cè)經(jīng)三角肌肌間入路鎖定加壓接骨板治療 21例肱骨近端骨折,效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例,男16例,女5例;年齡21～68歲,平均 51歲。車禍傷 13例,跌傷 8例。采用 Neer分型[2],Ⅱ型 4例,Ⅲ型 14例,Ⅳ型 3例。均未合并脫位及血管、神經(jīng)損傷。術(shù)前常規(guī)攝前后位、腋位 X線片,必要時(shí)行三維 CT重建。

1.2 治療方法 臂叢阻滯麻醉或靜脈復(fù)合麻醉。取肩峰下前外側(cè)入路,長(zhǎng)約 5cm,經(jīng)三角肌間隙進(jìn)入,鈍性分開三角肌,顯露肱骨大結(jié)節(jié)及骨折端,撬撥和手指推壓骨折塊復(fù)位肱骨頭。如肩袖回縮,影響肱骨頭復(fù)位,可先以 1號(hào)薇喬線縫合肩袖,即部分肩胛下肌、岡上肌、岡下肌的骨-腱界面,常需 3針,以此線向下牽拉肩袖,再用剝離子插入骨折端向關(guān)節(jié)盂方向頂起肱骨頭,便可復(fù)位。如肱骨頭向下半脫位,采用骨折遠(yuǎn)端牽引,常難以復(fù)位,反使肱骨頭脫位加重。骨折端復(fù)位后,克氏針臨時(shí)固定,X線透視復(fù)位滿意后,在三角肌下肱骨骨膜上向肱骨遠(yuǎn)端做潛行隧道,選擇適當(dāng)長(zhǎng)度的肱骨近端鎖定鋼板經(jīng)三角肌入口插入,近端止于大結(jié)節(jié)處,遠(yuǎn)端皮膚做 2～3cm左右的接應(yīng)切口,顯露接骨板遠(yuǎn)端,克氏針臨時(shí)固定后,X線透視骨折端對(duì)線對(duì)位可。采用鉆頭導(dǎo)向器鉆孔,選用合適長(zhǎng)度的鎖定螺釘固定。行肩袖牽引的薇喬線經(jīng)鎖定接骨板近端的臨時(shí)固定孔穿過打結(jié)固定,修補(bǔ)好肩袖。骨折端腔隙較大,可植入自體髂骨塊或異體骨填充。術(shù)后上肢置外展支架 4～6周。術(shù)后 3 d可開展功能鍛煉,8周后開始積極活動(dòng),一般 12周行力量訓(xùn)練。術(shù)后可行抗骨質(zhì)疏松治療,適當(dāng)運(yùn)用促骨折藥物。

2 結(jié) 果

本組 21例均獲隨訪,隨訪時(shí)間 6～18個(gè)月,骨折均愈合,無(wú)血管神經(jīng)損傷,無(wú)肱骨頭缺血壞死及骨折不愈合等。依據(jù) Neer肩關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2],優(yōu) 10例,良 8例,可 3例,優(yōu)良率 85.7%。

3 討 論

肱骨近端骨折 80%移位較輕微,可采取非手術(shù)治療且結(jié)局良好[2]。一般對(duì)大多數(shù)移位(移位大于 1cm,成角大于 45°)的 Neer分型[2]Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折采取手術(shù)治療,因?yàn)檫@些較復(fù)雜的損傷行保守治療有較高的并發(fā)癥發(fā)生率[3]。

Ruch等[4]通過生物力學(xué)測(cè)試證實(shí),接骨板是肱骨近端骨折最穩(wěn)定的固定方法,但是置入接骨板時(shí)要面臨損傷腋神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)前側(cè)胸大肌三角肌肌間隙入路是接骨板固定的常用手術(shù)入路,其缺點(diǎn)是：a)暴露廣泛,可能損傷臨近的肌皮神經(jīng)、腋神經(jīng)及旋肱前動(dòng)脈等,增加骨折不愈合和肱骨頭缺血性壞死的可能。離斷三角肌前緣部分肌肉,導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)前屈、上舉力量減弱,而術(shù)后黏連又影響康復(fù)鍛煉。肩峰下經(jīng)三角肌肌間隙入路治療肱骨近端骨折已有報(bào)道[5,6]。 Gardner等[7]通過對(duì)大量尸體解剖和相關(guān)資料研究表明,只要分離三角肌長(zhǎng)度不超過 6 cm,就不會(huì)傷及腋神經(jīng)。本組結(jié)果亦證實(shí),該入路是安全可行的。

傳統(tǒng)“T”形、三葉形鋼板是非剛性釘板結(jié)合,需要廣泛的軟組織剝離,緊密貼附才能達(dá)到對(duì)骨折的有效固定,從而加重對(duì)骨折部位血運(yùn)的破壞,術(shù)后骨折不愈合率及肱骨頭壞死率高[8]。同時(shí),對(duì)于骨質(zhì)疏松患者,早期活動(dòng)容易導(dǎo)致螺釘松動(dòng)、骨折塊移位,功能鍛煉受影響。鎖定加壓接骨板是 AO在動(dòng)力加壓接骨板和有限接觸動(dòng)力加壓接骨板的基礎(chǔ)上,結(jié)合AO的點(diǎn)狀接觸接骨板和微創(chuàng)固定系統(tǒng)接骨板的臨床優(yōu)勢(shì)研發(fā)出的一種全新接骨內(nèi)固定系統(tǒng)[9]。該系統(tǒng)具有以下特點(diǎn)：a)成角穩(wěn)定性。鎖定螺釘能形成一個(gè)具有成角穩(wěn)定性的結(jié)構(gòu),提高在骨質(zhì)疏松及多骨折塊骨折病例中的抓持力;在松質(zhì)骨為主的肱骨頭部位,盡管沒有螺釘和接骨板的加壓也可以達(dá)到足夠穩(wěn)定性;螺釘與板鎖定,松動(dòng)的發(fā)生率低[10],為早期功能鍛煉提供條件;適用于骨質(zhì)疏松和粉碎性骨折。b)解剖學(xué)設(shè)計(jì),特定螺釘方向保證螺釘?shù)姆植技笆芰?接骨板更加貼附骨骼外形,減少術(shù)中預(yù)彎,允許板與骨之間存在一定間隙,最大限度保護(hù)骨膜及骨的血供。c)多樣化的螺釘孔設(shè)計(jì)。鎖定加壓接骨板結(jié)合孔有利于醫(yī)生在術(shù)中根據(jù)情況選擇加壓或鎖定技術(shù)。d)近端多孔設(shè)計(jì),利于術(shù)中復(fù)位時(shí)克氏針臨時(shí)固定,亦方便接骨板固定后肩袖上牽引線的固定。e)低切跡及遠(yuǎn)端圓鈍型設(shè)計(jì),減少對(duì)軟組織和肌腱的刺激。f)鋼板材質(zhì)為鈦合金,輕巧,易操作,創(chuàng)傷少,符合生物接骨術(shù)(BO)理念,且能維持良好的肩部外形[8]。

我們總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為充分的術(shù)前準(zhǔn)備,規(guī)范的臨床操作,對(duì)取得好的臨床效果是至關(guān)重要的。臨床應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：a)經(jīng)三角肌肌間入路,三角肌纖維應(yīng)鈍性分開,且不能超過肩峰下 6 cm,以免損傷腋神經(jīng)。b)避免過多剝離二頭肌間溝區(qū)域的軟組織,防止損傷弓狀動(dòng)脈,保護(hù)肱骨頭血供[11]。c)大、小結(jié)節(jié)及骨折遠(yuǎn)、近端應(yīng)盡量解剖復(fù)位[12],以達(dá)到骨皮質(zhì)相接觸,否則,骨折保持不良復(fù)位,甚至鎖定在分離狀態(tài)[13]。d)接骨板應(yīng)置于二頭肌間溝外側(cè) 1 cm以內(nèi),以防止肩峰下撞擊,近端高度不應(yīng)超過大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下 0.5cm。e)鎖定孔鉆孔時(shí)必須通過導(dǎo)向器,保持螺釘方向,確保螺釘與接骨板鎖定。f)Hepp等[14]證實(shí),應(yīng)將頭部螺釘置入到頭部堅(jiān)硬的軟骨下骨中,特別是在骨質(zhì)疏松患者中,可對(duì)肱骨頭起支撐穩(wěn)定作用并獲得最大抗拔出力。g)應(yīng)用薇喬線縫合肩袖,以此線向下牽拉肩袖,有利肱骨頭復(fù)位,肩袖牽引的薇喬線經(jīng)鎖定接骨板近端的臨時(shí)固定孔穿過打結(jié)固定,可避免肩袖日后的回縮和再移位。h)對(duì)于骨質(zhì)疏松患者和粉碎性骨折患者,復(fù)位后出現(xiàn)的骨缺損,應(yīng)適當(dāng)植骨,對(duì)于較大的干骺端縫隙,結(jié)構(gòu)性移植物可放置髓腔內(nèi)以支撐肱骨頭并改善螺釘抓持力[15]。i)術(shù)后早期合理的功能鍛煉對(duì)促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)十分有益。

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