傅仰攀,黃長明,王建雄,范華強,張少戰(zhàn)

(廈門市第一七四醫(yī)院骨科,福建廈門 361003)

后交叉韌帶(posterior cruciate ligament,PCL)是膝關(guān)節(jié)最強的韌帶,強度是前交叉韌帶的兩倍,其脛骨止點撕脫骨折很常見,是后交叉韌帶損傷的一種類型,會引起后交叉韌帶缺失的癥狀。國內(nèi)外學者進行了大量實驗和臨床研究,其臨床表現(xiàn)、診斷技術(shù)已逐步完善。在明確診斷的基礎(chǔ)上,根據(jù)臨床情況進行非手術(shù)和手術(shù)治療,以取得較好的效果,本文就其解剖、損傷機制、治療原則及手術(shù)方法等問題綜述如下。

1 解剖特點及意義

在脛骨近端的后側(cè)、兩髁后緣之間有一陷窩,為后交叉韌帶的附著部位,其距離脛骨后方的關(guān)節(jié)面約 1 cm。后交叉韌帶平均長度 38 mm,直徑 13 mm,具有限制脛骨后移、膝關(guān)節(jié)過伸、旋轉(zhuǎn)及膝關(guān)節(jié)側(cè)方活動的生理功能。與前交叉韌帶相比,后交叉韌帶所能承受的應(yīng)力更大,強度和堅韌性更好,發(fā)生韌帶體部斷裂的情況較少。 PCL止點部位有關(guān)節(jié)囊附著,發(fā)生撕脫骨折后,膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊會橫行撕裂,近端關(guān)節(jié)囊連同撕脫骨塊一起向近端移位。趙金忠等[1]認為,PCL脛骨止點撕脫骨折為關(guān)節(jié)外骨折,因為關(guān)節(jié)囊的牽帶,自行復(fù)位的機會較大。另外,PCL的血供主要來自后縱隔及關(guān)節(jié)囊,血供非常豐富,愈合能力較強。陳又年等[2]則認為,PCL脛骨止點撕脫骨折是一種特殊類型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,由于 PCL脛骨止點一部分在關(guān)節(jié)囊外,撕脫骨折發(fā)生后,關(guān)節(jié)囊等軟組織的嵌夾常使骨折塊難以復(fù)位,骨折不愈合的發(fā)生率很高。另外骨折塊在關(guān)節(jié)液的浸泡中,也會明顯影響骨折的愈合。PCL附著部骨折不同于 PCL斷裂,撕脫骨折復(fù)位后骨折愈合可完全恢復(fù)韌帶的穩(wěn)定功能。

2 損傷機制

夏齋沖等[3]認為后交叉韌帶損傷機制通常有三種：a)過度屈曲：即患者屈膝位跌倒,暴力直接作用于脛骨上端,致脛骨向后半脫位;b)前后位損傷：膝關(guān)節(jié)處于屈曲位,暴力由前向后作用于脛骨近端。如屈膝位摔倒,或交通事故中屈曲的脛骨撞擊在擋板上,這種機制多造成單純的后交叉韌帶損傷。在前后位損傷機制下,后交叉韌帶損傷 70%發(fā)生于脛骨端,表現(xiàn)為脛骨止點撕脫性骨折,15%在股骨端,表現(xiàn)為韌帶末端的斷裂,15%在韌帶中部;c)過伸位損傷：過伸位損傷時,后交叉韌帶首當其沖,涉及的組織包括后交叉韌帶、外側(cè)副韌帶、后外側(cè)旋轉(zhuǎn)復(fù)合體及前交叉韌帶,所致的損傷多為復(fù)合性損傷。但鄒宏等[4]認為其損傷機制有兩種：a)前后位損傷,膝關(guān)節(jié)處于屈曲位,暴力由前向后作用于脛骨近端。如屈膝位摔倒或機動車事故中屈曲的脛骨撞擊在擋板上,這種機制多導(dǎo)致單純性后交叉韌帶損傷;b)過伸位損傷。王亦璁[5]觀察發(fā)現(xiàn),過伸位傷時后交叉韌帶首當其沖,同時過伸位損傷時常伴有內(nèi)收內(nèi)旋,涉及的結(jié)構(gòu)包括后交叉韌帶、外側(cè)副韌帶、后外側(cè)旋轉(zhuǎn)復(fù)合體及前交叉韌帶,因此過伸位損傷所致后交叉韌帶損傷都為復(fù)合性損傷。當然,過伸位損傷究竟是以后交叉韌帶損傷為主還是以前交叉韌帶損傷為主,這與應(yīng)力作用點有關(guān)。當應(yīng)力作用點在脛骨近端前方,同時發(fā)生膝過伸和脛骨后移,主要損傷后交叉韌帶;當應(yīng)力作用點在股骨遠端前方,主要損傷前交叉韌帶。在前后位損傷機制下,后交叉韌帶損傷 70%發(fā)生于脛骨端,表現(xiàn)為韌帶止點的撕脫骨折,15%在股骨端表現(xiàn)為韌帶末端的斷裂,15%在韌帶中部。O′Comer等[6]將后交叉韌帶損傷機制歸納為前后位損傷及過伸位損傷。Yang等[7]歸納為擋板損傷、膝關(guān)節(jié)過伸位損傷、過度屈曲損傷、膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)后損傷。

3 治 療

PCL損傷的治療目前仍有爭議。大多數(shù)學者認為單純PCL損傷膝關(guān)節(jié)的功能會隨著時間增加而趨于變壞,大部分患者最終出現(xiàn)不同程度的功能障礙。趙金忠等[1]將后叉韌帶脛骨止點撕脫骨折損傷分 3期,急性期可試行保守治療,亞急性期(傷后 3～4周)根據(jù)骨折移位程度而定,如果骨折移位超過 10 mm,建議進行手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定,小于 10 mm可以采用保守治療。目前關(guān)節(jié)鏡下如果骨折移位超過 5 mm即建議進行手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定,陳舊性骨折(傷后 1個月)則根據(jù)膝關(guān)節(jié)后向松弛度而定。超過 2度進行手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定,如果無法復(fù)位則行 PCL重建,小于 2度根據(jù)患者對膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性要求可采用 PCL加強術(shù)。Logan等[8]發(fā)現(xiàn)單純 PCL損傷后最終導(dǎo)致內(nèi)側(cè)半月板及關(guān)節(jié)軟骨損傷,王上增等[9]認為對于 PCL的脛骨止點撕脫骨折應(yīng)早期手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定進行修復(fù),爭取恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。Inous等[10]對臨床上兩組 31個 PCL脛骨止點撕脫骨折給予解剖復(fù)位和內(nèi)固定,隨訪 2～8年,后期均恢復(fù)了膝關(guān)節(jié)的后向穩(wěn)定性,兩組比較未見明顯差異性。

4 手術(shù)方法

目前手術(shù)治療有切開復(fù)位內(nèi)固定和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。傳統(tǒng)的治療方法是通過膝關(guān)節(jié)后側(cè)入路或者后內(nèi)側(cè)入路進行切開復(fù)位內(nèi)固定。近年來,隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進展,越來越多的學者采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療 PCL脛骨止點撕脫骨折。

4.1 手術(shù)入路 后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù),目前常用的有經(jīng)典的“S”型入路及膝后“L”型切口?！癝”型入路：俯臥位,硬膜外麻醉,驅(qū)血后止血帶壓力打至80kPa,自膝后正中關(guān)節(jié)上約 2cm向內(nèi)下沿半腱肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間向遠側(cè)延伸,長約 5 cm。腓腸肌內(nèi)側(cè)頭牽向外側(cè)以保護窩血管神經(jīng),必要時切斷部分腓腸肌內(nèi)側(cè)頭起點,顯露膝關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)并切開,顯露撕脫后交叉韌帶止點,根據(jù)骨折塊大小選擇內(nèi)固定物。

膝后“L”型切口：患者俯臥位,抬高患肢 3～5 min或驅(qū)血后充氣帶止血,取膝后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口,切開皮膚、皮下、保護腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng),從腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半健肌之間分離進入,將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭連同血管、神經(jīng)向外側(cè)牽開,顯露膝后關(guān)節(jié)囊。切開關(guān)節(jié)囊,即可到達脛骨平臺后緣,顯露撕脫的骨折塊及所附韌帶,縱形切開暴露脛骨平臺后方、關(guān)節(jié)間隙、后交叉韌帶及股骨內(nèi)髁的外側(cè)緣和半月板后角,根據(jù)骨折塊大小選擇內(nèi)固定物。

朱保林等[11]報道通過后內(nèi)側(cè)入路治療后交叉韌帶止點撕脫骨折,取得了良好的效果,認為后內(nèi)側(cè)入路具有以下優(yōu)點：a)創(chuàng)傷小,操作簡單;b)出血少,經(jīng)過的層次少并不需要解剖動靜脈;c)并發(fā)癥少,膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)脂肪組織少,切口愈合能力強,不會出現(xiàn)脂肪液化的情況;不騷擾靜脈,術(shù)后發(fā)生靜脈炎及靜脈栓塞的可能降低;d)術(shù)后恢復(fù)快。經(jīng)典“S”型切口由于切口較長、操作復(fù)雜及局部須顯露血管神經(jīng)等,因此有損傷血管神經(jīng)的可能,Yoo等[12]報告,術(shù)后內(nèi)固定突起摩擦動脈導(dǎo)致動脈出血,導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)經(jīng)常性血腫,取出內(nèi)固定后并逢合動脈后無再次關(guān)節(jié)積血,建議我們應(yīng)牢記在切開復(fù)位及后交叉韌帶脛骨撕脫骨折內(nèi)固定可能引起這類型的動脈損傷。膝后“L”型切口盡管方便,但有損傷腓總神經(jīng)的可能。無論如何,切開關(guān)節(jié)囊會帶來較大的創(chuàng)傷,術(shù)中顯露潛在血管神經(jīng)損傷的可能性,術(shù)后往往需要再次手術(shù)去除內(nèi)固定,這些操作不可避免地對關(guān)節(jié)術(shù)后的功能帶來影響,對于較小的骨折塊或者粉碎性骨塊,缺乏可靠的固定方法。因手術(shù)切口長、創(chuàng)傷大,手術(shù)切口瘢痕愈合及關(guān)節(jié)囊攣縮等,術(shù)后有出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬的危險,但手術(shù)操作相對簡單、容易掌握,目前仍是基層醫(yī)院的主要治療方法。

4.2 關(guān)節(jié)鏡下手術(shù) 隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展,PCL脛骨止點撕脫骨折的微創(chuàng)治療開始得到關(guān)注。1995年 Littlejohn等[13]首先對 1例 PCL脛骨止點撕脫骨折進行關(guān)節(jié)鏡治療。該患者撕脫骨塊較大,術(shù)中通過前交叉韌帶脛骨隧道定位器進行骨塊復(fù)位并穿導(dǎo)針,通過 3枚空心釘進行固定。1997年Choi等[14]報道對 1例該骨折在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)控下進行相關(guān)骨折復(fù)位,術(shù)中通過后交叉韌帶脛骨隧道定位器進行骨塊復(fù)位并穿導(dǎo)針,通過 2枚空心釘進行固定。2000年 Espejo-Baena等報道對 2例 PCL脛骨止點撕脫骨折進行關(guān)節(jié)鏡治療,分別采用松質(zhì)骨螺釘和張力帶鋼絲,均獲得良好效果。2001年Kim等[15]首先報道了在關(guān)節(jié)鏡下采用縫線固定的方法治療PCL脛骨止點撕脫骨折,手術(shù)主要通過后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路進行,固定方法為縫線橫穿 PCL后從骨洞拉出。2003年 Veselko等[16]報道對 1例患者通過高位后外側(cè)輔助入路進行順行帶墊片的螺絲釘內(nèi)固定,認為通過后外側(cè)入路進行操作及使用內(nèi)固定是一個安全的方法,用空心螺釘和墊圈固定在技術(shù)上簡單,內(nèi)固定可靠,即使粉碎性的骨折,也能夠早期進行關(guān)節(jié)功能鍛煉,在體重允許下負重,降低了術(shù)后并發(fā)癥,加快了康復(fù)速度。趙金忠等[17]在 Kim基礎(chǔ)上,改良設(shè)計出采用雙后內(nèi)側(cè)入路進行骨折復(fù)位,通過“Y”形骨隧道和紐扣進行骨折固定。并認為用 Aesculap6-0USP線的強度遠遠超過普通鋼絲,大大降低了固定材料斷裂可能,有利于早期功能鍛煉。Zhao等[18]將縫線固定在韌帶與骨塊交界處,再通過 Y雙骨道將縫線固定在前方,但打結(jié)等操作必需在套管內(nèi),手術(shù)有一定的難度,術(shù)后效果良好。Sasaki SU等[19]對 10具尸體 20個膝關(guān)節(jié)標本進行了切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定與關(guān)節(jié)鏡下縫合固定 PCL脛骨止點撕脫骨折的力學特性比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組在脛骨向后移位與強度無統(tǒng)計學差異。Valis等[20]通過后正中及后外側(cè)雙入路治療 4例 PCL止點撕脫骨折并有 1例合并 ACL撕脫骨折,使用鋼絲聯(lián)合可吸收空心螺釘固定,術(shù)后通過臨床癥狀,X線片和 M RI檢查進行評估,結(jié)果膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好。Chiarapattanakom等[21]評估螺絲釘內(nèi)固定治療單純后交叉韌帶止點撕脫骨折術(shù)后松弛和功能的關(guān)系,結(jié)果顯示盡管有輕微的松弛但并不影響內(nèi)固定術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能。黃長明等[22]通過后內(nèi)雙入路關(guān)節(jié)鏡治療,縫線從后方橫穿后交叉韌帶后,從骨隧道往脛骨前方拉出,利用骨橋打結(jié)后,結(jié)合空心釘墊片固定拉緊后固定縫線,獲得良好的效果。汪青等[23]通過關(guān)節(jié)鏡下行復(fù)位固定,術(shù)中采用后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)跨后縱隔入路,復(fù)位后使用空心釘固定骨塊,術(shù)中打通后縱隔能增大后室的空間,使術(shù)野清晰,操作簡單,避免了神經(jīng)血管損傷,但術(shù)中手術(shù)入路建立繁瑣,不適于不熟練的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生。Horas等[24]通過關(guān)節(jié)鏡下用 2個墊片固定在后交叉止點撕脫骨塊上及脛骨隧道前方的骨道上, 2個墊片及 mersilene帶不斷施加壓力,2個圓墊片持續(xù)均勻的力量使得骨折塊不容易移位或碎裂,減少了愈合時間。但手術(shù)方法復(fù)雜,不適于不熟練的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生。

總之,關(guān)節(jié)鏡下行骨折復(fù)位與內(nèi)固定與傳統(tǒng)切開比較,其優(yōu)勢在于：a)關(guān)節(jié)鏡下檢查的視野能夠克服切開直視手術(shù)的盲區(qū),可直接了解關(guān)節(jié)內(nèi)各結(jié)構(gòu)的損傷,可同時治療關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織損傷;b)在特殊器械的幫助下,能基本保證骨折的準確復(fù)位,從而保留了交叉韌帶的功能;c)直接觀察骨折塊固定后的穩(wěn)定程度,以及判斷膝關(guān)節(jié)在屈曲活動時,前、后交叉韌帶的張力是否正常,這對術(shù)后康復(fù)很重要;d)關(guān)節(jié)鏡下視野良好,不僅可以直接清除脫落的軟骨片、小骨片和血凝塊等,還能對合并的半月板、軟骨損傷進行有效的處理;e)切口小、手術(shù)時間短、感染機會小;f)對關(guān)節(jié)內(nèi)生理環(huán)境干擾少,疼痛輕,恢復(fù)快,愈合良好,減少與手術(shù)操作相關(guān)的損傷[20];g)創(chuàng)傷小,監(jiān)控直接,復(fù)位固定可靠,有利于早期功能鍛煉。故我們認為,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療后交叉韌帶止點撕脫骨折更具有良好的效果。

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