本刊記者◎費菲

從2010 年3 月1 日起，全國各醫(yī)療機構(gòu)開始施行修訂后的《病歷書寫基本規(guī)范》（以下簡稱《新規(guī)》）。同2002 年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（以下簡稱《規(guī)范(試行)》）相比，《新規(guī)》對醫(yī)生和醫(yī)院的行為進行了嚴(yán)格的規(guī)定，譬如第十三條和第十四條分別對門（急）診病歷的書寫要求進行了細化，這對于有效規(guī)范醫(yī)方的病歷書寫行為，切實保障患方的權(quán)益，無疑是有益的。但與此同時，《新規(guī)》的某些條款也引起了業(yè)內(nèi)人士的爭議。記者在《新規(guī)》出臺之后，分別采訪了衛(wèi)生法專家卓小勤律師和陳志華律師，結(jié)果聽到了截然不同的兩種聲音。那么，同原規(guī)定相比，《新規(guī)》究竟是一種進步，還是一種倒退呢？

病歷修改要求不明 或引發(fā)司法爭端

《新規(guī)》第七條規(guī)定：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。而《規(guī)范（試行）》中明確規(guī)定，上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任，但在修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

對此，卓小勤律師指出，《新規(guī)》刪除了“修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名”，意味著只有在出現(xiàn)錯字時才需要注明修改日期及修改人簽名，而對沒有錯字的病歷內(nèi)容的修改則免除了注明修改時間和修改人簽字的法律要求。可是，如果不注明修改時間，就沒有辦法判斷病歷的修改情況,就會增加患者承擔(dān)不利后果的法律風(fēng)險。

陳志華律師則認(rèn)為，《新規(guī)》第七條共有兩款：第一款是關(guān)于病歷修改方法的基本規(guī)范；第二款是上級醫(yī)務(wù)人員對下級醫(yī)務(wù)人員病歷資料的修改職責(zé)。第二款沒再表述上級醫(yī)務(wù)人員對下級醫(yī)務(wù)人員病歷修改的方法，因為第一款的表述為病歷修改方法的一般性描述，第二款如再出現(xiàn)修改方法，則為贅述。即上級醫(yī)務(wù)人員修改下級醫(yī)務(wù)人員的病歷，其方法應(yīng)遵從第一款之規(guī)定。

打印病歷的法律效力存在爭議

《新規(guī)》賦予打印病歷以合法的身份，并提出打印病歷應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。對此，卓小勤律師指出，打印病歷使用的是word 文檔等。規(guī)定要求，打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。但word 文檔、WPS 文檔可以通過后臺操作修改文檔的生成日期，并可以通過覆蓋、刪除等手段使修改前的病歷不留痕跡，如果不在這方面做進一步限定，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)院（并非醫(yī)生）更容易篡改病歷，從而使病歷失去了作為法律證據(jù)的原始價值。

陳志華律師則認(rèn)為，打印病歷仍屬于紙質(zhì)病歷，只是其表現(xiàn)方式由人工書寫加簽名改為電腦打印加簽名，并沒有在醫(yī)方篡改或偽造病歷的可能性問題上給患方增加法律風(fēng)險?；挤娇蓮囊韵颅h(huán)節(jié)去查驗醫(yī)方的打印病歷是否有篡改或偽造的痕跡：一是從病歷的內(nèi)容角度衡量。病歷的客觀資料部分是醫(yī)務(wù)人員違規(guī)篡改或偽造病歷很難逾越的屏障，在司法實踐中，可以通過“橫向?qū)Ρ取钡姆椒ㄈヅ袛嗖v資料的真實性、客觀性。二是從電子技術(shù)角度衡量。對于打印病歷是否經(jīng)過后期修改，可以通過硬盤檢測等技術(shù)手段進行鑒定。三是對簽名部分進行文檢。打印病歷仍需醫(yī)務(wù)人員手寫簽名，故打印病歷仍有手寫內(nèi)容可供文檢鑒定，以此判斷簽名時間與記錄是否一致，進而判斷該打印病歷是否被篡改或偽造。

對“一般患者護理記錄不入病歷”褒貶不一

褒貶《新規(guī)》只要求對病重（病危）患者護理記錄進行記錄（第十二條第二十三款）。病重(病危)患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄?！?/p>

對此，卓小勤律師認(rèn)為，《新規(guī)》縮小了護理記錄的范圍，只記錄危重、病?；颊叩淖o理記錄。雖然一般患者護理記錄會寫在護理記錄本上,但“一般患者護理記錄”將不再是病歷的組成部分，也就意味著，病人再復(fù)印病歷資料時，將無權(quán)復(fù)印一般患者護理記錄。然而，沒有一般患者護理記錄，患方就少了一個重要參照，很多病情加重是在一般病情基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，如果沒有一般患者護理記錄，一旦出現(xiàn)差錯，將很難對其進行追溯。

陳志華律師則從另一角度分析了這一規(guī)定。他認(rèn)為，《新規(guī)》的立法用意是要使護士有更多的時間和精力為患者提供直接的護理服務(wù)，把時間還給護士，把護士還給患者，提高護理效率和質(zhì)量，增進護患溝通，促進醫(yī)患和諧。還有人認(rèn)為，由于護士編制緊缺，工作量大，對于一般患者的護理記錄，護士們往往是抱著敷衍、照抄照搬、走形式的態(tài)度，并沒有真正地進行實時記錄，而是到了閑時或深夜統(tǒng)一進行大量謄抄的工作，與其這樣，還不如取消沒有多大意義的一般患者護理記錄。