謝紅燕,崔 俊,孔 凌

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所血液凈化中心,江蘇南京,210002)

腕管綜合征(CTS)是透析相關(guān)性淀粉樣變(DRA)的重要表現(xiàn),系大量β2-微球蛋白(β2-MG)沉積于腕管內(nèi)壓迫正中神經(jīng)所致[1],是維持性血液透析(MHD)患者的主要遠期并發(fā)癥之一。CTS的臨床特點為正中神經(jīng)支配區(qū)的麻木、疼痛和感覺異常,疼痛嚴重時甚至影響睡眠,目前仍無有效根治方法,國外自1975年開始,有以手術(shù)治療的方式緩解疼痛的報道[2]。然而,手術(shù)并發(fā)癥的相關(guān)護理文獻報道較為鮮見。本例維持性血液透析患者在行腕管綜合征松解術(shù)后發(fā)生了遲發(fā)性血腫,通過精心的治療與護理,取得了滿意的療效,現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者,男,56歲,維持性血液透析 26年,雙手麻木、疼痛、手指關(guān)節(jié)彎曲困難2年,尤以夜間為甚?；颊哂?984年因“尿毒癥”開始行血液透析,1996年改行血液透析濾過至今,透析頻率均為3次/周,4.5 h/次,透析器使用金寶17R濾器(材料成分為聚砜膜)。左側(cè)手腕于26年前行動靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù),使用12年自行閉鎖后行動靜脈內(nèi)瘺修補術(shù),此后透析至今。體格檢查:系統(tǒng)檢查未見異常,雙側(cè)腕關(guān)節(jié)輕微壓痛,屈腕受限,握力減退。實驗室檢查血常規(guī):白細胞總數(shù)4.0×109/L,中性粒細胞0.46,淋巴細胞0.27,紅細胞計數(shù)4.11×1012/L,血紅蛋白122 g/L,血小板計數(shù)91×109/L;透析前腎功能:尿素氮54.2 mmol/L,肌酐 1 099 μ mol/L;血沉 20 mm/h;β2-MG 22 mg/L。手部 X線光片未見明顯異常;腕關(guān)節(jié)MRI示:左側(cè)深肌腱腱鞘炎可能,左腕骨多發(fā)病變;肌電圖示:雙側(cè)正中神經(jīng)受損,尤以左側(cè)腕段為主。診斷為透析相關(guān)淀粉樣變、雙側(cè)腕管綜合征,于2008年12月行左側(cè)腕管切開減壓和正中神經(jīng)外膜松解術(shù)。手術(shù)治療后患者麻痛癥狀明顯緩解,握拳功能恢復(fù),手指仍有些麻木感,復(fù)查肌電圖左側(cè)正中神經(jīng)受損程度改善。術(shù)后1d即恢復(fù)規(guī)律血液透析濾過治療,局部枸櫞酸抗凝;第10日患者手術(shù)部位傷口愈合良好,局部腫脹消退,透析前使用肝素首量10 mg,不給予追加維持劑量;第12日使用肝素首量10 mg,并給予肝素追加量5 mg/h,患者于透析后2 h出現(xiàn)手術(shù)部位局部腫脹,立即給予繃帶局部加壓包扎4 h,冰袋冷敷4 h,此后3次透析使用局部枸櫞酸抗凝?；颊吣[脹全部消退后恢復(fù)肝素抗凝。在日后維持性血液透析過程中,內(nèi)瘺功能良好,手術(shù)部位腫脹處皮膚無硬結(jié)、疤痕產(chǎn)生。

2 護 理

2.1 手術(shù)前護理

充分透析:尿毒癥毒素對血小板功能的影響會引起手術(shù)部位出血,對免疫系統(tǒng)的影響會增加術(shù)后感染機會,對組織損傷后成纖維細胞反應(yīng)的影響會延長切口愈合;而容量負荷過重,則會影響切口的縫合和愈合。本例患者在規(guī)律透析的基礎(chǔ)上,于手術(shù)前1 d增加1次透析,充分清除毒素,維持液體平衡,減少手術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。

完善檢查:告知患者術(shù)前檢查項目、配合方法及檢查結(jié)果的意義,了解有無對手術(shù)影響的異常值,本例患者的檢驗結(jié)果未有對手術(shù)影響因素。

預(yù)防出血:術(shù)前21 d停用影響凝血的藥物如阿斯匹林,術(shù)前1 d行無肝素透析,防止術(shù)中及術(shù)后切口滲血。

心理護理:術(shù)前評估患者的心理狀況,了解到患者因為知識缺乏產(chǎn)生輕度焦慮情緒。針對這一情況,不僅就腕管綜合征產(chǎn)生的原因,手術(shù)治療的重要性與療效向患者作了詳細的健康教育,還安排了1次以往手術(shù)取得成功的患者與之進行交流,有效緩解了患者的焦慮情緒,取得了患者的信任與配合。

2.2 手術(shù)后護理

密切監(jiān)護:術(shù)后密切觀察生命體征;切口加壓包扎,防止出血,以防積血造成神經(jīng)粘連及卡壓;觀察手術(shù)側(cè)肢端顏色、溫度、腫脹程度、活動及感覺功能恢復(fù)情況。由于本例患者手術(shù)時間在冬季,在護理中特別注意手術(shù)部位保暖,因為已有研究證實術(shù)中及術(shù)后早期的保溫,具有減少術(shù)中出血、術(shù)后感染、心臟并發(fā)癥以及降低分解代謝的作用[3]。通過調(diào)節(jié)室溫至25℃、加蓋棉被以及透析間期使用手套等措施給予保暖,由于術(shù)后早期肢體感覺未完全恢復(fù),為防止燙傷皮膚,禁忌使用熱水袋。

切口護理:觀察切口局部有無出血、腫脹,觀察患側(cè)肢體腫脹情況;指導(dǎo)患者使用枕墊,使患肢高于心臟15 cm,有利于靜脈回流,減輕腫脹[4]。保持切口敷料清潔、干燥,換藥1次/d,發(fā)現(xiàn)敷料有滲出、松動時及時更換,嚴格無菌操作,重視患者主訴,指導(dǎo)患者測量體溫4次/d。經(jīng)過有效護理,本例患者體溫正常,切口愈合良好,無感染。

飲食指導(dǎo):術(shù)后2～3 h進食,多吃魚類、瘦肉等高蛋白食物,富含維生素的食物,尤其是富含維生素B1的食物(如玉米、小米、薏花仁、燕麥、蕎麥、豆類等),以增加神經(jīng)營養(yǎng),促進神經(jīng)恢復(fù)。

抗凝護理:為預(yù)防出血,同時達到理想的抗凝目標,采用了局部枸櫞酸抗凝的方式,具體操作方法如下:含鈣(1.4 mmol/L)碳酸氫鹽透析液,透析液流量500 mL/min,血流量 280～300 mL/min,20%枸櫞酸三鈉30 mL/h血泵后持續(xù)泵入,生理鹽水150mL/h沖洗血路循環(huán)。特別要注意的是,由于枸櫞酸三鈉是通過螯合血液中的鈣離子達到抗凝的目的,是一種體外抗凝的方法,所以必須保證血液在引出體外后立即泵入枸椽酸三鈉。在本例患者的護理中,用50 mL注射器抽取20%枸櫞酸三鈉,使用推注泵準確設(shè)定泵速,首先啟動枸櫞酸三鈉泵,然后啟動血泵,獲得了滿意的抗凝效果?；颊咝g(shù)后經(jīng)此方法行血液透析濾過7次,4.5 h/次,均未發(fā)生透析器、管路凝血事件,也未發(fā)生傷口出血及其他不良反應(yīng)。

發(fā)生血腫的處理:如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)切口血腫,應(yīng)立即加壓包扎,但應(yīng)注意內(nèi)瘺的通暢,主要以聽診內(nèi)瘺震顫音為主要觀察指標。24 h內(nèi)可用冰袋冷敷促進凝血,24 h后可用熱毛巾進行熱敷促進血腫的消散,也可采用硫酸鎂濕敷或喜療妥軟膏涂抹于血腫皮膚上。本例患者在術(shù)后第12天采用肝素抗凝行血液透析濾過后2h出現(xiàn)切口血腫,給予局部繃帶加壓包扎4 h,冰袋冷敷4 h,24 h后先給予熱毛巾熱敷,然后涂抹喜療妥,并輕輕按摩促進藥物的吸收。指導(dǎo)患者使用熱敷聯(lián)合喜療妥,3次/d,直至血腫消散。

功能鍛練:針對患者術(shù)后握拳功能及手指感覺功能的情況,指導(dǎo)患者自術(shù)后1 d起,循序漸進地進行以下功能鍛煉:①拇指鍛煉法:拇指屈曲、背伸、內(nèi)收、外展、對掌運動練習和拇指的旋轉(zhuǎn)環(huán)繞鍛煉;拇指指尖分別與食指、中指、無名指、小指各指指尖反復(fù)對捏以鍛煉手指對指功能。②分次合指法:打開手掌,一次用力合上一根手指。③手抓空鍛煉:反復(fù)用力握拳釋拳,握拳一定要用力,伸指張開一定要伸直,盡可能張開達最大限度。④腕關(guān)節(jié)屈伸法:用力握拳,反復(fù)做腕關(guān)節(jié)的掌屈和:背伸活動。⑤手腕旋轉(zhuǎn)法:順時針、逆時針旋轉(zhuǎn)手腕。⑥肘關(guān)節(jié)伸屈法屈前臂、伸前臂。雖然目前患者握拳功能及手指感覺恢復(fù)仍不明顯,但功能鍛煉并非一朝一夕就能卓見成效,仍然需要持之以恒進行[5]。

[1]邱碧輝,符霞,葉錫蘭,等.1例長期血液透析并發(fā)腕管綜合征手術(shù)治療的護理[J].護士進修雜志,2008,11(23):2112.

[2]Warren DJ,0tieno LS.Carpal tunnel syndrome in patients on inter2mittent hemodialysisJ[J].Post Grad Med J,1975,51:450.

[3]Sessler DI.Mild perioperative hypot hermia[J].N Engl J Med,1997,336(24):1730.

[4]陸琳,王樹珍.內(nèi)窺鏡下治療肘管綜合征手術(shù)前后的護理[J].護士進修雜志,2007,22(4):7.

[5]彭新梅.腕管綜合征松解術(shù)的護理[J].解放軍護理雜志,2009,26(6B):34.