張 琴,胡茂平,王亞非,吳永文,歐陽愛軍,方麗君

(1.景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院藥劑科,江西景德鎮(zhèn)333000;2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科,南昌330006;3.景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院黨辦,江西景德鎮(zhèn)333000)

景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院為一所綜合性“三級甲等”醫(yī)院,為提高臨床藥物的治療水平,加強(qiáng)對本院藥物的管理,確保臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。筆者隨機(jī)抽取本院2009年10-12月200份歸檔病歷,調(diào)查其用藥情況,為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機(jī)抽查本院2009年10-12月200份住院病歷,對藥物的應(yīng)用情況進(jìn)行調(diào)查、分析。其中男81例,女119例;年齡 0.5～83歲,平均49.3歲。

1.2 調(diào)查方法

將所抽查病歷按設(shè)計(jì)好的表格(包括住院號、性別、年齡、入院時間、診斷、藥物品種、劑量、給藥方法、起止時間、應(yīng)用指針、血尿常規(guī)、肝腎功能、藥敏檢測、經(jīng)治醫(yī)生、用藥合理性分析與評價等)逐項(xiàng)填寫,并統(tǒng)計(jì)分析,將結(jié)果及時反饋給有關(guān)科室經(jīng)治醫(yī)生和醫(yī)院質(zhì)管科。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

采用選藥評價、藥動學(xué)指標(biāo)、聯(lián)合用藥評價、藥效學(xué)指標(biāo)4個方面、21個分解點(diǎn)進(jìn)行評價。并依照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和2005年版《中國藥典?臨床用藥需知》、藥品說明書及相關(guān)文獻(xiàn),同時結(jié)合本院實(shí)際情況進(jìn)行分析評價。

2 結(jié)果

200份病歷有81份使用抗菌藥物,抗菌藥物的使用率為 40.5%。單用1種抗菌藥物 43例,占53.08%;應(yīng)用2種抗菌藥物 35例,占 43.20%;應(yīng)用3種抗菌藥物3例,占3.70%。其中一聯(lián)用藥50例,占61.72%,二聯(lián)用藥 31例,占38.27%。主要使用了12種輔助用藥,其中中成藥注射劑有8種。

3 分析與討論

3.1 抗菌藥物的使用情況

81例患者共使用121例次的抗菌藥物,平均每例使用抗菌藥物1.5種,其中頭孢曲松28例,左氧氟沙星為11例,頭孢哌酮/他唑巴坦為10例,阿奇霉素7例,哌拉西林/舒巴坦13例,美洛西林8例,頭孢噻肟7例,青霉素5例,頭孢美唑5例,洛美沙星4例,夫西地酸4例,頭孢硫咪4例,五水頭孢唑啉 3例,頭孢啉唑 3例,環(huán)丙沙星 3例,林可霉素 3例,替硝唑3例。一線抗菌藥物使用47例,二線抗菌藥物使用65例,三線抗菌藥物使用9例。通過以上分析可看出,一線抗菌藥物使用率為39%,二線抗菌藥物使用率為54%,三線抗菌藥物使用率為7%。不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)(一線抗菌藥物 50%～60%、二線 30%、三線 10～20%),一線抗菌藥物使用比例偏低,二線抗菌藥物使用比例偏高。

3.2 抗菌藥物選用不合理

各種抗菌藥物的分布可受多種因素的影響,如脂溶性或水溶性、蛋白結(jié)合率等,使不同抗菌藥物在各組織體液中分布特點(diǎn)也有不同。一般而言,血供豐富的組織,如肝、腎、肺組織中藥物濃度較高,而血供較差的部位如腦、骨、前列腺等組織中濃度則低。在大多數(shù)藥物不易達(dá)到的骨、前列腺、腦脊液等部位感染時,應(yīng)根據(jù)抗菌藥物在這些感染部位分布特點(diǎn)選用抗菌藥物。比如骨組織感染時,選用克林霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹諾酮類的多數(shù)品種,骨組織藥物濃度可達(dá)到血液濃度的0.3～2倍,這時選用這些品種抗感染效果更好。在本次調(diào)查中1例掌骨和恥骨骨折的患者共使用了3種抗菌藥物,第1天到第4天使用了哌拉西林/舒巴坦,第5天到第12天使用了頭孢美唑,第13天到第21天使用了夫西地酸。這3種抗菌藥物在骨組織中濃度均不高,頻繁換藥意義不大。

3.3 藥敏試驗(yàn)陽性率低,選藥缺乏依據(jù)

200份病歷只有21份做病原學(xué)檢查,病原學(xué)送檢率有10.5%,而且病原學(xué)檢查陽性率不高,檢出率為30%。病原學(xué)陽性率低與病原學(xué)標(biāo)本質(zhì)量好壞、送檢及時與否、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控如何有關(guān),這些因素直接影響細(xì)菌的分離率和結(jié)果解釋,必須加以規(guī)范。本院的標(biāo)本的采集存在不規(guī)范之處,入院患者一般入院就使用抗菌藥物,再送病原學(xué)標(biāo)本。標(biāo)本的采集在使用抗菌藥物之后,會影響病原學(xué)的結(jié)果,甚至無結(jié)果。標(biāo)本的采集需在抗生素治療前采集標(biāo)本。比如痰標(biāo)本的采集應(yīng)囑患者先行嗽口,并指導(dǎo)或輔助患者深咳嗽,留取膿性痰。盡快送檢,不得超過2 h。延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4℃保存(疑為肺炎鏈球菌感染不在此列),保存標(biāo)本應(yīng)在24 h內(nèi)處理。只有按規(guī)范合理采集標(biāo)本才能得到準(zhǔn)確的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果[2]。

3.4 頭孢曲松的不合理使用

3.4.1 誘導(dǎo)多重耐藥菌的產(chǎn)生

調(diào)查中發(fā)現(xiàn),81例患者中有28例患者使用了頭孢曲松,使用頻次為34.56%,平均療程為6.4 d。頭孢曲松為第三代頭孢菌素,對革蘭氏陰性桿菌特別是腸桿菌屬有強(qiáng)大的抗菌活性,明顯超過第一、第二代頭孢菌素,但對革蘭氏陽性球菌的抗菌作用不如第一、第二代頭孢菌素。膈肌以上的感染主要以陽性菌感染居多,使用頭孢曲松的抗菌效果不如第一、第二代頭孢菌素。2009年1-10月,本院微生物實(shí)驗(yàn)室合格的各種標(biāo)本細(xì)菌藥敏試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,共分離的多重耐藥菌株為67株,主要為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的大腸埃希菌,占多重耐藥菌的40.29%。產(chǎn)ESBLs酶的耐藥菌主要為三代頭孢使用過量誘導(dǎo)產(chǎn)生,應(yīng)控制醫(yī)院三代頭孢的用量,避免多重耐藥菌的產(chǎn)生。如果一經(jīng)確定產(chǎn)ESBLs酶的菌株,則不能使用包括頭孢三代在內(nèi)的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物,目前對產(chǎn)ESBLs酶最有效的抗生素依然是碳青霉烯類抗生素[1]1198。

3.4.2 不合理的聯(lián)用

調(diào)查中出現(xiàn)了頭孢曲松與注射用血栓通、葡萄糖酸鈣注射液聯(lián)用的情況。本品與含鈣劑或含鈣產(chǎn)品合并用藥有可能導(dǎo)致致死性結(jié)局的不良事件。這是因?yàn)轭^孢曲松鈉為陰離子,極易與陽離子鈣形成不溶性沉淀,屬化學(xué)配伍禁忌。而含有沉淀或微粒的藥液絕對不能靜脈注射或靜脈滴注,因微粒可阻塞毛細(xì)血管,還可在組織中沉積并形成肉芽腫,如發(fā)生在心、腦、腎、肺等重要器官,則可導(dǎo)致患者死亡;頭孢曲松鈉主要由腎臟排泄,其余部分經(jīng)膽道系統(tǒng)排泄,故頭孢曲松鈉在膽汁與腎臟中濃度很高,如與鈣離子結(jié)合后,可形成不溶性頭孢曲松鈣沉淀,并很快在膽管或膽囊及腎收集系統(tǒng)形成結(jié)石(或泥沙)。

頭孢曲松與注射用血栓通聯(lián)用也不合理,頭孢曲松鈉可影響乙醇代謝,使血中乙酰醛濃度上升,出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)。而注射血栓通為含乙醇的注射液[3],二者應(yīng)用極易引起患者面色潮紅、頭痛、眩暈等雙硫侖樣反應(yīng)。

3.5 β-內(nèi)酰胺類抗生素和林可霉素藥物的不合理使用

3.5.1 給藥頻次不合理

本次調(diào)查顯示部分β-內(nèi)酰胺類抗生素和林可類藥物的使用為1次?d-1給藥,不符合β-內(nèi)酰胺類抗生素和林可類藥物給藥方法。β-內(nèi)酰胺類抗生素和林可類藥物屬于時間依賴性且半衰期較短的抗菌藥物,抗菌藥物作用與同細(xì)菌接觸時間密切相關(guān),而與峰濃度關(guān)系較小,時間依賴性抗生素的最佳給藥方案是小劑量均勻分次給藥、甚至持續(xù)給藥。因此這些藥物用藥方案的目標(biāo)是盡可能增加藥物和細(xì)菌的接觸時間,當(dāng)接觸時間大于給藥間隔時間40%時,細(xì)菌治愈率就會增高[1]363。

3.5.2 溶媒的使用不合理

調(diào)查中還出現(xiàn)了青霉素鈉鹽與250m L 10%的葡萄糖注射液的不合理配伍。青霉素類在近中性的溶液中較為穩(wěn)定,酸性或堿性增強(qiáng),均可使之加速分解。而葡萄糖注射液的pH值為3.2～5.5,兩者聯(lián)用,前者不穩(wěn)定,易分解,藥效降低。故應(yīng)用時最好用等滲氯化鈉溶解青霉素。

3.6 中成藥注射劑溶媒使用不合理

此次調(diào)查顯示部分中成藥注射劑使用了0.9%的氯化鈉為溶媒,除說明書有規(guī)定可使用0.9%的氯化鈉為溶媒和糖尿病患者外,一般而言中藥注射劑應(yīng)該使用葡萄糖為溶媒更為合適。因?yàn)橹胁菟庒槃┢鋬?nèi)含物較為復(fù)雜,多含大分子有機(jī)物,與生理鹽水混配后?？梢螓}析作用而產(chǎn)生大量不溶性微粒;含離子成份較多的林格注射液等也可因與它藥混配而產(chǎn)生較多的不溶性微粒,從而增加輸液反應(yīng)的發(fā)生率。

3.7 紅花注射劑超劑量使用

本次調(diào)查出現(xiàn)了超最大劑量使用注射劑的情況。紅花注射液最大劑量為20 m L,qd。1例眩暈癥患者從入院到出院共使用了30 m L,qd,10 d。紅花注射液與10%葡萄糖注射液混合后不溶性微粒顯著增加,增幅隨著紅花注射液用量的增加而提高。隨意增大劑量或超劑量使用該藥,可使不良反應(yīng)的發(fā)生率大大增加[4]。

由以上分析表明,本院藥物的使用基本合理,但在抗菌藥物及中成藥注射劑臨床使用上還存在不合理性。部分醫(yī)師在藥物選擇及用藥劑量上有隨意性,未嚴(yán)格按藥品說明書用藥。隨著本院對《抗菌藥物指導(dǎo)原則》的貫徹實(shí)施,在對臨床醫(yī)生進(jìn)行抗菌藥物合理使用培訓(xùn)的同時,應(yīng)定期進(jìn)行臨床用藥督導(dǎo)和?？朴盟幹改系膶W(xué)習(xí),使本院藥物的應(yīng)用更趨于合理。

[1] 王睿,陳良安,郭代紅.臨床抗感染藥物治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(一)[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,2007,4(5):271.

[3] 邵立明,鄭筱萸.中華人民共和國藥典臨床用藥需知[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:490.

[4] 謝本樹.紅花注射液與葡萄糖注射液配伍后不溶性微粒變化的觀察[J].中國藥物與臨床雜志,2006,6(7):550-551.