李 娜,張建蘭

(南京醫(yī)科大學a.口腔醫(yī)學研究所;b.附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科,南京210029)

根據(jù)正常上唇生長發(fā)育規(guī)律的研究,嬰兒在1歲左右是上唇生長發(fā)育的高峰期。故國內(nèi)外一般均認為進行單側(cè)唇裂整復術(shù)最合適的手術(shù)年齡是出生后3～6個月左右[1]。但此階段的嬰幼兒對疾病、麻醉和手術(shù)的應激反應與成人有相當大的差別。在手術(shù)中需根據(jù)患兒的生理、心理特點進行正確護理,對防止并發(fā)癥和保證手術(shù)順利進行至關(guān)重要?，F(xiàn)將83例0～6個月嬰兒在唇裂修復術(shù)時圍術(shù)期的護理體會報告如下。

1 臨床資料

2008年8月至2010年3月在南京醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院實施唇裂修復術(shù)的0～6個月患兒83例,男61例,女22例,均采取先七氟烷吸入后靜脈麻醉+氣管內(nèi)插管全身麻醉的麻醉方法。

2 護理要點

2.1 術(shù)前護理

1) 家長心理護理。由于患兒大多是獨生子女,再加上對手術(shù)情況的不了解,家長往往產(chǎn)生如焦慮、擔憂等負性心理情緒;再加上唇腭裂是先天性疾病,患兒家長對患兒往往有愧疚心理,而且這部分家長通常比較年輕,缺乏相應的經(jīng)驗,因此術(shù)前1 d的訪視工作應盡可能做到細致耐心,減輕或消除家長的心理負擔,以取得其密切配合。訪視護士可適當介紹手術(shù)的大概過程與安全性,教會其用湯匙或滴管喂食,鼓勵家長與手術(shù)成功的患兒家長交流術(shù)前、術(shù)后護理經(jīng)驗,可有效減輕其焦慮情緒。

2) 患兒心理護理。0～6個月的嬰兒因為不能用語言交流自身感受,因此掌握合適的抱姿,適當運用身體語言,對患兒可以起到鎮(zhèn)靜、安撫的作用。通常5個月左右的患兒會“認人”,會因為到了陌生環(huán)境而恐懼、大哭,這時候適當?shù)膿嵊|、色彩鮮艷的小玩具可以轉(zhuǎn)移其注意力。本院采取七氟烷吸入麻醉的方法使患兒靜脈穿刺之前就入睡,極大地減少了患兒的心理和生理上的恐懼感,對手術(shù)的順利進行有很好的促進作用[2]。

3) 物品準備。嬰兒,尤其是小嬰兒的呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)對麻醉藥比較敏感,而且病情變化較成人快得多。因此在術(shù)前1 d應做好麻醉設(shè)備、監(jiān)測儀器、搶救物品藥品的準備,使其處于良好備用狀態(tài)。另外應備好嬰兒專用的體位墊,保暖用具等。

4) 麻醉配合。術(shù)前患兒由父母陪同在等候室等候,在麻醉醫(yī)生最后一次檢查患兒各項身體指征,特別是當日呼吸道狀態(tài)之后,由巡回護士把患兒抱入手術(shù)間。待七氟烷吸入,患兒入睡后,迅速建立有效的靜脈通道。靜脈給藥麻醉后,協(xié)助麻醉醫(yī)生氣管插管,然后用膠布固定牢固。采取去枕仰臥位,肩下墊一軟枕,使頭輕度后仰,用頭圈固定頭的位置。

2.2 術(shù)中護理

1) 密切觀察各項生命體征。由于嬰兒對手術(shù)的耐受性、應激性比成人差,且病情變化快,因此麻醉手術(shù)過程中應嚴密觀察各項生命體征,包括心電圖、血壓、心率、血氧飽和度、體溫及患兒口唇顏色等,力求及早發(fā)現(xiàn)問題和盡快進行糾正與處理。

2) 體位護理。嬰兒的身體、皮膚嬌嫩,因此手術(shù)中要嚴密注意手術(shù)體位的護理,除了遵守手術(shù)要求擺放外,還應考慮到要避免肢體的被壓迫。本院采用特制的n型金屬絲網(wǎng),一方面可以避免敷料過重對患兒的壓迫,同時也可兼顧保暖;另一方面可把連接麻醉機的螺紋管固定在網(wǎng)上,避免局部受壓。

3) 加強靜脈輸液的管理。低月齡患兒由于生理功能未發(fā)育健全,且術(shù)中病情多變,因此要加強靜脈通路的巡視,保證輸液途徑暢通。在精確計算失血量的同時,根據(jù)需要調(diào)整輸液速度。防止出現(xiàn)肺水腫或急性心衰。

4) 注意保暖。嬰兒的體溫調(diào)節(jié)中樞功能不完善,易受外界影響而波動,因此應注意體溫的變化。室溫應保持在24～26℃,同時對非手術(shù)區(qū)域應增加蓋被。術(shù)中加強巡視,隨時觸摸患兒四肢末梢,預防低體溫的發(fā)生。有條件的醫(yī)院可以使用加溫水墊[3]。

5) 安全的護理。術(shù)中要提醒醫(yī)生不要把器械、肢體壓迫患兒身體及氣管插管的延長管。管理好術(shù)中所用的精細縫針,以防遺失。術(shù)畢拔管時,應密切觀察患兒的面色及呼吸情況,協(xié)助麻醉醫(yī)生把口腔和氣管內(nèi)分泌物吸干凈,身體轉(zhuǎn)向一側(cè),背部輕輕扣擊,防止患兒誤吸。

2.3 術(shù)后護理

1) 密切觀察病情變化,保持呼吸道通暢。全身麻醉未清醒前,應使患兒屈膝側(cè)臥位,頭偏一側(cè),使口內(nèi)分泌物或血液自然流出,防止吸入氣管。術(shù)后心電、血氧飽和度監(jiān)測24～48 h,密切觀察生命體征變化。

2) 預防傷口感染。新生兒唇裂術(shù)后第1天使用1.5 cm×2.0 cm的8層紗布壓迫止血,外用創(chuàng)口貼固定;第2天拆除紗布,若傷口干燥無滲血,則使用生理鹽水清洗,然后涂搽碘伏,外用創(chuàng)口貼固定,換藥時切忌用力拭擦創(chuàng)口,并嚴格無菌操作。可適當使用鎮(zhèn)靜劑,避免哭鬧引起傷口裂開,同時適當限制患兒雙上肢活動,避免抓傷傷口。

3) 飲食護理。在患兒全身麻醉清醒后4 h,可給予少量流質(zhì)如葡萄糖液或母乳,應用滴管或小湯勺喂飼,以后應給予母乳、牛奶或奶粉等高蛋白、高熱量、高維生素且易消化流質(zhì)飲食,進食時應注意避免污染傷口。

4) 出院時囑家長切勿用手指甲剝離傷口痂皮,要讓其自然脫落,也切忌用手撫摸。術(shù)后3個月復診,至12歲左右再進行鼻畸形整復。

3 結(jié)果

由于手術(shù)前準備工作充分,術(shù)中、術(shù)后護理到位,83例患兒手術(shù)過程順利,術(shù)后恢復良好,無一例發(fā)生麻醉意外及因護理不當引起的并發(fā)癥。

4 討論

0～6個月患兒與成人相比,在解剖、生理、病理等方面有很大差異性,且重要臟器功能較弱。因此,術(shù)前應詳細了解病史,準確而認真地評估患兒對手術(shù)的耐受性,預見可能遇到的問題。反復對家長交待保暖與手術(shù)安全的重要性,同時做好家長的心理疏導工作,緩解其術(shù)前緊張情緒。

在麻醉前使用七氟烷吸入麻醉的患兒,護理人員應全程在旁固定患兒,防止墜床、抓傷等發(fā)生。麻醉中使用的氯胺酮,會引起呼吸道分泌物的增加,對喉反射有進行性抑制,因此在麻醉中要密切觀察患兒呼吸情況,隨時準備好搶救物品以備急需。

手術(shù)過程中應時刻注意患兒的血氧飽和度的監(jiān)測情況,可早期發(fā)現(xiàn)低氧血癥。氣管插管全身麻醉后管道的護理至關(guān)重要,插管后正確的氣道護理是保持呼吸機有效工作的一項重要措施。手術(shù)過程中經(jīng)常觀察及保持氣管插管通暢,防止扭曲和脫出,確?；純盒g(shù)中安全。

0～6個月患兒生理發(fā)育還未健全,術(shù)中情況變化快,且一旦發(fā)生緊急情況就可能威脅患兒的生命安全。因此,術(shù)前的搶救物品準備和術(shù)中的加強巡視、術(shù)后的嚴密觀察都是必不可少,缺一不可的。

由于0～6個月患兒特有的生理特點及病情變化快、代償能力差,對醫(yī)護人員觀察病情和處理技術(shù)的要求很高。手術(shù)室護士要熟悉新生兒護理的特點,重視術(shù)前準備、心理疏導、術(shù)中監(jiān)測及護理配合等各個環(huán)節(jié)的管理,隨時觀察病情變化,善于從細微變化中發(fā)現(xiàn)問題,防止因巡視不到位而出現(xiàn)的護理缺陷及差錯的發(fā)生。

[1] 邱蔚六.口腔頜面外科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:375-381.

[2] Hines R L,Litman R S.小兒麻醉學[M]//姚尚龍,于布為,譯.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:73-79.

[3] 梁穩(wěn)妹,陳少娟,史秋蓮,等.學齡前患兒氣管插管全身麻醉手術(shù)的護理[J].上海護理,2005,11(5):19-21.