郭中華,張?zhí)m鳳,張古老

(1.新余市婦幼保健院兒科,江西新余332000;2.贛南醫(yī)學(xué)院解剖教研室,江西贛州341000;3.南昌大學(xué)研究生院醫(yī)學(xué)部2007級,南昌330006)

肺炎支原體感染是兒童時(shí)期肺炎或其他呼吸道感染的重要病原之一[1]。近年來,嬰幼兒及青少年支原體感染的病例增多,且病情較重、進(jìn)展快,可造成多系統(tǒng)器官受累,其中致神經(jīng)系統(tǒng)損害是支原體感染最嚴(yán)重、最常見的并發(fā)癥,預(yù)后與是否早期診斷有關(guān)。筆者對新余市婦幼保健院2006年9月-2009年9月收治的32例小兒支原體肺炎并發(fā)腦炎的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,以期提高對其的診斷與治療。

1 臨床資料

1) 一般資料:本組32例均為支原體肺炎并發(fā)腦炎患兒,男18例,女 14例;年齡 20 d～13歲,其中新生兒1例,6個(gè)月以下6例,6個(gè)月～2歲8例,3～6歲9例,7～13歲8例;病程12 d～2個(gè)月。

2) 臨床表現(xiàn):①一般臨床表現(xiàn):咳嗽 28例(87.5%),16例陣發(fā)性干咳、痰少而粘,12例有黃色膿痰;發(fā)熱 23例(71.9%),在 37.6～39.2 ℃之間,平均(38.2±0.4)℃ ;肺部體征:15例有干性或濕性羅音,17例雙肺呼吸音粗,4例有少量胸腔積液。②神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn):頭痛、頭暈17例(53%),嘔吐18例(56.2%),嗜睡、煩躁等意識障礙23例(71.9%),精神萎靡 7例(43.8%),抽搐 15例(46.8%),巴氏征陽性28例(87.5%),頸項(xiàng)強(qiáng)直8例(25.0%),肢體運(yùn)動障礙4例(12.5%)。

3) 輔助檢查:①一般輔助檢查:32例均行胸部X線檢查,胸部X線片均有斑片狀或點(diǎn)狀浸潤影、肺紋理增粗,8例呈大片狀實(shí)變影,其中單側(cè)病變7例、雙側(cè)25例,病變主要在下肺野,右側(cè)多于左側(cè)。4例有少量胸腔積液,肺門淋巴結(jié)腫大21例。冷凝劑實(shí)驗(yàn)陽性29例,陰性3例。32例抗支原體抗體測定MP-IgM 1∶40;血沉增快25例。外周血白細(xì)胞數(shù)升高27例,降低5例。②神經(jīng)系統(tǒng)檢查:腦積液常規(guī):白細(xì)胞均＜500×106L-1,蛋白輕微增加,氯化物與糖均在正常范圍內(nèi);32例腦積液MP-gM 1∶40。腦電圖顯示高幅彌漫性慢波30例,癲樣放電波2例。腦CT異常7例,顯示腦實(shí)質(zhì)水腫、神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死、周圍血管滲出與梗死。

4) 治療與轉(zhuǎn)歸:32例患兒均給予紅霉素或阿奇霉素靜脈點(diǎn)滴3～5 d,共3個(gè)療程,每療程間隔3 d,同時(shí)給予對癥處理?；謴?fù)期進(jìn)行功能康復(fù)治療。所有病例經(jīng)常規(guī)治療,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及腦積液于2周左右恢復(fù)正常29例,并發(fā)癲2例,偏癱 1例。

2 討論

支原體感染是引起兒童社區(qū)獲得性肺炎的重要病原之一[2-3]。支原體是能自身繁殖的最小微生物,需要含膽固醇的特殊培養(yǎng)基,在接種10 d后才出現(xiàn)菌落,且菌落很少超過0.5 mm[4]。支原體肺炎是學(xué)齡兒童及青年常見的一種肺炎,但在嬰幼兒也不少見。支原體感染主要表現(xiàn)為原發(fā)性非典型肺炎,可造成多系統(tǒng)、多器官損害,神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥尤其重要。白春學(xué)[5]認(rèn)為10%的支原體肺炎患者有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,其中有1/3患者可能引起后遺癥,33%～76%能導(dǎo)致嚴(yán)重貧血,老年人更易發(fā)生。本組病例發(fā)病率11%,與文獻(xiàn)[6]報(bào)道相似。近年來,支原體肺炎并發(fā)腦炎發(fā)病率有上升趨勢,大多數(shù)以呼吸道癥狀首發(fā),小部分以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀首發(fā),而神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)與非細(xì)菌性腦炎及腦膜炎很難鑒別,易誤診,延誤治療。支原體感染肺外表現(xiàn)的機(jī)理仍在探索中,目前認(rèn)為有下列2種:①細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng);②支原體對神經(jīng)系統(tǒng)、心肌的直接感染、侵犯[7]。有人認(rèn)為免疫因素起主要作用,支原體抗原與人體心、肺、肝臟、腦、腎、平滑肌組織存在部分共同抗原,感染后可產(chǎn)生自身抗體,引起支原體肺炎肺外表現(xiàn)[8]。

支原體肺炎治療的有效抗菌藥物包括大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類和奎諾酮類。大環(huán)內(nèi)酯類的紅霉素和阿奇霉素一直作為治療支原體感染的首選藥[9]。對支原體感染的肺外癥狀,除積極治療肺炎,控制支原體感染外,可根據(jù)病情使用激素,同時(shí)給予改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等針對不同并發(fā)癥采用不同的對癥處理方法后,70%可以在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)完全恢復(fù),腦組織局部受損者則恢復(fù)較慢,永久后遺癥發(fā)生率達(dá)15%～20%[9]。本組3例因未能早期診斷,延誤治療,留下后遺癥,故應(yīng)重視對本病的認(rèn)識。目前,支原體肺炎的診斷大都是回顧性診斷、經(jīng)驗(yàn)性治療,一旦發(fā)現(xiàn)咳嗽2周以上,肺X線片有斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)改變,經(jīng)青霉素、頭孢類、病毒唑等治療無效者要考慮支原體感染的可能,要及早使用阿奇霉素等藥物。對于肺炎患者初始在不能明確支原體感染還是其他細(xì)菌或病毒性感染時(shí),聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類和β內(nèi)酰胺類抗生素給予初始治療以覆蓋支原體感染,已得到國內(nèi)外呼吸專家的共識。

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