李天興,湯中文,倪正義

(武漢市醫(yī)療救治中心外科,武漢430023)

腹部淋巴結結核的總體發(fā)生率不高,武漢市醫(yī)療救治中心自1999-2008年對50例抗結核治療無效的腹部淋巴結結核采用病灶清除術治療,取得良好療效,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組50例均為腹部淋巴結結核患者,均經抗結核藥物治療無效,其中男31例,女19例;年齡13～62歲,平均年齡29.3歲;合并Ⅱ型肺結核 3例,結核性腦膜炎1例,Ⅲ型肺結核39例,結核性腹膜炎26例,腸結核 7例,胰腺結核1例,腸梗阻 1例,其他系統(tǒng)結核病8例。病灶主要位于腸系膜淋巴結群,其次位于腹腔淋巴結、肝門區(qū)淺組淋巴結群、幽門下淋巴結群、幽門后淋巴結群、胰十二指腸前淋巴結群、胰頭下淋巴結群,較少位于脾淋巴結及腎淋巴結。淋巴結大小不等,約3 cm×3 cm～0.5 cm×0.5 cm,質韌,部分融合,于周圍組織有粘連,邊界多不清楚,內部多干酪樣壞死,部分鈣化,少部分液化壞死。數(shù)量從1個到50～60個不等。

腹部淋巴結結核的診斷標準:①合并其他系統(tǒng)結核病,如肺結核、結核性腹膜炎、腸結核等;②PPD皮試陽性,血清結核抗體陽性;③彩超提示腹部淋巴結腫大,淋巴結內部多為低回聲,可合并鈣化等高回聲區(qū);④增強CT示腫大淋巴結環(huán)形強化、分房等;⑤腫瘤標志物檢查陰性;⑥綜合以上資料臨床考慮腹部淋巴結結核可能性大;⑦術后病檢和細菌學檢查確診。

藥物抗結核治療無效的判斷標準:抗結核藥物規(guī)范治療6個月以上,復查CT或彩超提示腹部淋巴結增大、增多、壞死液化或變化不明顯,甚至出現(xiàn)相關合并癥,如腸梗阻、化膿性腹膜炎等,而其他系統(tǒng)結核病有好轉。

1.2 手術方法

術前常規(guī)腸道準備,全身麻醉,術中平臥位腹部正中切口探查,術中對易于完整切除的病灶淋巴結完整切除,不易完整切除的病灶淋巴結切開包膜,清除包膜內壞死物,對干酪樣壞死物常規(guī)送結核菌涂片、結核菌培養(yǎng)+藥敏、病理檢查,包膜內用0.5%碘伏消毒,生理鹽水清洗,注意止血,合并腸梗阻者解除梗阻,對腹腔膿腫形成者清除膿腫并置管沖洗、引流,并發(fā)膽瘺者置T管引流,對腸管損傷者修補破口。術后常規(guī)放置引流管,并用丁安卡那霉素、左氧氟沙星、利福平、異煙肼等針劑抗結核治療,3～5 d后腸道功能恢復改術前方案口服抗結核治療,并延續(xù)9～12個月。術后隨訪2年,觀察預后。

2 結果

50例患者全部治愈。術后病理診斷均為淋巴結結核(干酪壞死型)。

術中壞死物結核菌涂片陽性40例(占總數(shù)80%);結核菌培養(yǎng)陽性43例(占總數(shù)86%),藥敏提示均無耐藥性。其中1例術中出現(xiàn)膽總管瘺,術中置T管引流,術后14 d拔除T管后治愈;1例術中損傷回腸,立即修破口,術后無腸瘺;1例術后第7天出現(xiàn)膿性引流液,經抗結核藥物沖洗、充分引流后治愈;1例術后出現(xiàn)淋巴漏,每日引流液 600～800m L,清亮,乳糜實驗陽性,采用保守治療(低脂飲食、補液)8 d后自愈;1例術后6個月出現(xiàn)粘連性腸梗阻,再次手術松解粘連后治愈。術后傷口10～12 d拆線,均I期愈合。術后隨訪2年,49例復查彩超或CT無復發(fā),1例失訪。

3 討論

腹部淋巴結結核的發(fā)病率不高,多見于青少年,多為繼發(fā)感染所致,如繼發(fā)于肺結核、腸結核、結核性腹膜炎等,原發(fā)感染少見[1]。增強CT及高頻彩超對診斷該病有重要意義。增強CT見淋巴結環(huán)形強化、多房征,對診斷該病在敏感性、特異性、準確性上均較可靠[2]。結合病史、臨床表現(xiàn)及其他相關檢查,可基本明確診斷。以往常采用藥物治療。對于藥物治療無效的淺表淋巴結結核采用手術治療的報道較多[3],但對于腹部淋巴結結核的報道少見。

1) 藥物治療無效的原因:本組病例經正規(guī)治療后肺部病灶均明顯吸收好轉,腹膜炎、腸結核癥狀明顯好轉,術后淋巴結內壞死組織細菌培養(yǎng)及藥敏試驗顯示對抗結核藥物敏感,排除原發(fā)耐藥的可能性。藥物治療無效的原因為腹部淋巴結結核多干酪樣壞死,內部血管網破壞嚴重,藥物不易進入[4]。

2) 手術方式選擇:對部分易于完整切除的腸系膜淋巴結采取完整切除,對不易完整切除的腸系膜、肝門區(qū)、幽門周圍區(qū)、胰周區(qū)、腹膜后等淋巴結因周圍粘連嚴重,與重要臟器相毗鄰,完整切除風險大,可采用淋巴結包膜內病灶清除術,術后無一例出現(xiàn)結核病播散。少數(shù)病例出現(xiàn)腸管損傷、膽總管損傷(本組1例患者出現(xiàn)膽總管損傷,清除肝門區(qū)淋巴結時刮凈包膜內壞死組織后即有膽汁流出,可能為該處膽總管本已為病灶淋巴結浸蝕并破潰)等并發(fā)癥,經積極處理均獲治愈。術后抗結核治療9～12個月無一例復發(fā)。因此筆者認為對于藥物治療無效的腹部淋巴結結核在有效抗結核藥物治療保護下行病灶清除術安全、可靠。

[1] 嚴碧涯,端木宏謹,宋文虎,等.結核病學[M].北京:北京出版社,2003:663-665.

[2] 李媛,楊志剛,閔鵬秋.腹腔、腹膜后淋巴結結核與淋巴瘤的多層螺旋CT鑒別診斷[J].中國醫(yī)學影像技術,2005,21(8):1202-1204.

[3] 倪正義,周密,徐俊,等.手術及藥物聯(lián)合治療淺表淋巴結結核580例[J].中國自然醫(yī)學雜志,2005,7(2):101-104.

[4] 倪正義,陳兆輝.結節(jié)型淺表淋巴結結核的病例觀察[J].實用臨床醫(yī)學,2002,3(3):17-18.