(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院，山東 泰安 271000)

急腹癥是急性腹部疼痛的總稱[1],是常見急診臨床癥狀，以起病急、發(fā)展快、病情重、變化多和病因復(fù)雜為其特征，涉及內(nèi)、外、婦、兒等各臨床科室。分診是否正確是關(guān)系到搶救能否成功的因素之一，判斷癥狀不典型的急腹癥易被主訴掩蓋致命性疾病。因此，急診科護(hù)士必須掌握正確分診方法，才能配合各科醫(yī)生進(jìn)行搶救工作，做好病情動(dòng)態(tài)觀察?，F(xiàn)將我科2009年7月～2010年6月5922例急腹癥患者的分診及護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

我院急診科2009年7月～2010年6月共接診急腹癥5922例。其中內(nèi)科急腹癥3105例(急性胃炎1897例，急性腸炎912例，急性胰腺炎45例，急性心肌梗死42例，肺炎20例，尿路感染179例，糖尿病酮癥酸中毒10例)；外科急腹癥2518例(膽石癥723例，膽囊炎362例，急性闌尾炎893例，急性腹膜炎106例，泌尿系結(jié)石273例，腸梗阻128例，胃穿孔33例)；婦科急腹癥239例(宮外孕72例，黃體破裂10例，急性盆腔炎83例，卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)27例，輸卵管炎30例，卵巢囊腫破裂10例，不全流產(chǎn)致大出血7例)；兒科急腹癥60例(急性胃炎30例，急性腸炎10例，腸系膜淋巴結(jié)炎12例，腸套疊8例)。

1.2方法

急診患者在分診處停留的時(shí)間短，護(hù)士只能通過簡短詢問患者及家屬其發(fā)病的原因、癥狀等而做出分診。臨床上常用分診技巧概括如下：

1.2.1SOAP公式 是四個(gè)英文單詞第一個(gè)字母的縮寫。S(subjective，主觀感受)：收集患者的主觀感受資料，包括主訴及伴隨的癥狀。O(objective，客觀現(xiàn)象)：收集患者的客觀資料，包括體征及異常征象。A(assess，估計(jì))：將收集的資料進(jìn)行整理分析，得出初步判斷。P(plan，計(jì)劃)：根據(jù)判斷結(jié)果，進(jìn)行專科分診，按輕、重、緩、急有計(jì)劃地安排就診。

1.2.2PQRST公式 是五個(gè)英文單詞第一個(gè)字母組成的縮寫，適用于疼痛的患者。P(provoke，誘因)：疼痛發(fā)生的誘因及加重與緩解的因素。Q(quality，性質(zhì))：疼痛的性質(zhì)，如絞痛、鈍痛、電擊樣、刀割樣、針刺樣、燒灼樣等。R(radiate，放射)：有否放射痛，向哪些部位放射。S(severity，程度)：疼痛的程度如何，若把無痛到不能忍受的疼痛用1～10的數(shù)字來比喻，相當(dāng)于哪個(gè)數(shù)的程度。T(time，時(shí)間)：疼痛開始、持續(xù)、終止的時(shí)間。

1.2.3CRAMS評分 CRAMS評分是主要采用循環(huán)、呼吸、運(yùn)動(dòng)、語言四項(xiàng)生理變化加解剖部位的一種簡易快速、初步判斷傷情的方法。為便于記憶，以CRAMS代表每項(xiàng)，正常記2分，輕度異常記1分，嚴(yán)重異常為0分，總分8分。CRAMS評分是總分越小，傷情越重[2]。根據(jù)患者病情程度作出判斷，急腹癥患者由于疼痛的影響，患者及家屬都存在不同程度的緊張、急躁，希望能即刻診治。因此，根據(jù)患者特點(diǎn)如病情、癥狀、體征、年齡、性別、月經(jīng)史及婚姻史有重點(diǎn)地仔細(xì)詢問。

1.3結(jié)果

5922例急腹癥患者，其中內(nèi)科3105例，分診正確2981例，分診準(zhǔn)確率96%；外科2518例，分診正確2367例，分診準(zhǔn)確率94%；婦科239例，分診正確223例，分診準(zhǔn)確率93%；兒科60例，分診正確57例，分診準(zhǔn)確率95%。全部病例依據(jù)詳細(xì)采集病史和體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查、B超、X線腹部平片或CT體檢、手術(shù)證實(shí)確診，均在短期內(nèi)得以控制癥狀和及時(shí)治療。

2 護(hù) 理

2.1對急腹癥患者不管是否確診，護(hù)士應(yīng)密切觀察病情變化，定時(shí)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識及腹痛情況。觀察期間，要禁飲食，禁用止痛劑，禁用瀉藥，禁止灌腸。有時(shí)患者疼痛劇烈，可先試用阿托品等抗膽堿制劑，嚴(yán)禁試用哌替啶(杜冷丁)等麻醉劑[3]。

2.2觀察過程中必須嚴(yán)格交接班，使動(dòng)態(tài)觀察得到保證而不致中斷，同時(shí)給予對癥支持治療和護(hù)理。及時(shí)建立靜脈通道，按醫(yī)囑輸注所需要的液體和藥物。根據(jù)疾病所需及時(shí)采集血標(biāo)本送檢，以協(xié)助診斷。

2.3觀察過程中應(yīng)警惕下列情況：(1)特殊類型闌尾炎，如老、幼、孕或異位闌尾；(2)婦女嵌頓疝；(3)絞痛后尚可排氣的腸梗阻，如不全性腸梗阻、高位腸梗阻、腸套疊等；(4)肝脾自發(fā)性破裂；(5)無潰瘍病史的消化道穿孔；(6)多發(fā)傷、閉合性腹部損傷；(7)病史不詳者，如休克、昏迷者及小兒等[3]。

2.4對于診斷明確，決定手術(shù)者，應(yīng)盡快完成交叉配血、備皮、皮試等腹部急癥手術(shù)前準(zhǔn)備，并向患者說明手術(shù)的必要性，消除患者的緊張和恐懼心理，以取得患者的配合?；颊咝枳≡簳r(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)與病房取得聯(lián)系，并護(hù)送患者進(jìn)病房與病房護(hù)士做好病情及用藥情況的交接。

3 討 論

預(yù)檢分診與觀察急腹癥的分診是一個(gè)緊張而迅速的過程，要求護(hù)士在極短時(shí)間內(nèi)作迅速準(zhǔn)確的初步診斷，以取得搶救和治療時(shí)機(jī)。因此，必須做到以下急診工作程序。

3.1一看 用眼睛直接細(xì)致而全面地觀察，從患者的入院方式、神態(tài)、表情、面色、行為和生理活動(dòng)，以判斷疾病的嚴(yán)重程度，如患者是救護(hù)車送來的，意識不清，或者是急性痛苦病容，表明病情較重?；颊哂懈辜【o張，輾轉(zhuǎn)不安，提示疼痛嚴(yán)重；患者出現(xiàn)煩躁、面色蒼白、出汗、皮膚濕冷、脈搏細(xì)弱，提示有休克的可能；腹痛時(shí)由于病理改變，患者可出現(xiàn)特有的姿勢、神情和體位，如急性心肌梗死患者腹痛時(shí)喜端坐位、消化性潰瘍穿孔、尿路結(jié)石腹痛時(shí)，患者被迫采取屈膝側(cè)臥位，以減輕疼痛。

3.2二問 對急腹癥的患者應(yīng)簡要、迅速、重點(diǎn)、詳細(xì)地詢問病史，通過詢問患者或知情者，了解患者的主訴、現(xiàn)病史和既往史，了解發(fā)病的經(jīng)過及當(dāng)前的病情以及腹痛特點(diǎn)分析判斷，詢問患者此次就診的原因，疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變過程，詳細(xì)詢問患者腹痛的時(shí)間、性質(zhì)(如是鈍痛、絞痛、陣發(fā)性痛還是隱痛等)，每次疼痛持續(xù)的時(shí)間、間歇時(shí)間，最先腹痛及腹痛最嚴(yán)重的部位，疼痛是否固定，疼痛的程度有無改變，疼痛有無規(guī)律，疼痛點(diǎn)有無轉(zhuǎn)移、放射，有無伴隨癥狀(如惡心、嘔吐、腹瀉、排便、發(fā)熱)等；有些急腹癥患者表現(xiàn)腹痛很劇烈，而腹痛部位可以在病情演變過程中發(fā)生變化，作為急診護(hù)士必須熟悉急腹癥的特點(diǎn)[4]。女性患者應(yīng)詢問月經(jīng)史，為宮外孕或黃體破裂提供診斷依據(jù)；老年患者應(yīng)排除心肺疾病。如暴飲暴食后出現(xiàn)的腹痛，常為急性胰腺炎或急性胃炎；饑餓后或夜間疼痛，多見于十二指腸潰瘍；若腹痛伴有血便，常提示腸出血性壞死病變；腹痛伴有休克，多見于急性胰腺炎、胃穿孔、出血(如異位妊娠)等。

3.3三查 在問診的同時(shí)，應(yīng)進(jìn)行護(hù)理查體。首先準(zhǔn)確快速地檢測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，以判斷疾病的嚴(yán)重程度；然后重點(diǎn)進(jìn)行腹部的查體，檢查有無腹肌緊張、壓痛及反跳痛，了解疼痛部位是否固定，以及疼痛最嚴(yán)重的部位。如急性膽囊炎發(fā)作時(shí)，莫非氏征陽性；急性闌尾炎發(fā)作時(shí)，壓痛點(diǎn)在麥?zhǔn)宵c(diǎn)，急性腹膜炎發(fā)作時(shí)，出現(xiàn)全腹痛、肌緊張及反跳痛等；潰瘍病穿孔時(shí)腹痛多在上腹以后累及全腹，并出現(xiàn)腹膜刺激征。同時(shí)應(yīng)注意疼痛的放射方向，如輸尿管結(jié)石、子宮附件病變，可向下腹及會陰部和大腿內(nèi)側(cè)放射；急性膽石癥發(fā)作時(shí)，可向右肩及右肩胛下角區(qū)放射；急性胰腺炎發(fā)作時(shí)可放射至左腰背部。

此外，三大常規(guī)的檢查對某些疾病的診斷具有十分重要的意義。如急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性腹膜炎等，查血常規(guī)可能出現(xiàn)白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞升高，急性胰腺炎發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)血、尿淀粉酶升高，尿路結(jié)石可出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿，消化性潰瘍伴出血，大便常規(guī)可見血便，急性胃腸炎時(shí)大便可見粘液或膿血便等。對中、老年患者上腹部疼痛應(yīng)加做心電圖，要認(rèn)識到真性腹痛，避免分診上的失誤。另外，查血糖、心電圖以排除系因糖尿病酮癥酸中毒、急性心肌梗塞所引起。分診通過所見所問所查得到的初步資料，對患者和病情進(jìn)行全面地評價(jià)，綜合分析，分清輕重緩急，初步判斷疾病的病種，然后通過相應(yīng)的?？七M(jìn)行處理。

[1] 葉舜賓.外科學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000:349.

[2] 江觀玉.急診護(hù)理學(xué)[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004:34-36.

[3] 許鐵.張勁松.急救醫(yī)學(xué)[M].第1版.南京：東南大學(xué)出版社，2010:65-66.

[4] 王麗華.現(xiàn)代急診護(hù)理學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1994:132-133.