屈文東 李光杰 許 琨 劉 軍 姬生勤

(1.泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理科，山東 泰安 271000；2.泰安市傳染病醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，山東 泰安 271000； 3.泰安市衛(wèi)生局醫(yī)政科，山東 泰安 271000)

2009年3月，墨西哥暴發(fā)“人感染豬流感”疫情，并迅速在全球范圍內(nèi)蔓延，世界衛(wèi)生組織(WHO)將其更名為“甲型H1N1流感”[1]，此后，甲型H1N1流感在我國散發(fā)流行。泰安市傳染病醫(yī)院為山東省衛(wèi)生廳指定市級甲型H1N1流感患者收治定點(diǎn)醫(yī)院，最初共收治、隔離觀察泰安市確診的43例甲型H1N1流感患者，本文首次分析其臨床特點(diǎn)，旨在提高認(rèn)識，減少誤診發(fā)生，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者均為2009年7月～9月期間于泰安市傳染病醫(yī)院收治、隔離觀察并確診的患者，共43例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 確診標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)衛(wèi)生部頒布的《甲型H1N1流感診療方案(2009年試行版第一版)》以下簡稱《診療方案》[1]，因系新發(fā)疾病臨床特點(diǎn)總結(jié)，本研究不設(shè)排除標(biāo)準(zhǔn)和對照治療組，納入所有符合確診診斷患者。診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查，出現(xiàn)流感樣癥狀，采咽拭子標(biāo)本經(jīng)泰安市疾控中心實(shí)驗(yàn)室(為山東省級甲流感監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室)確定為甲型H1N1流感病毒核酸檢測陽性，并經(jīng)山東省衛(wèi)生廳、泰安市兩級專家組會診而確立診斷。

1.3治療方法 全部收入甲型H1N1流感隔離病房，予以休息，多飲水，常規(guī)給能量和液體補(bǔ)充，密切觀察病情變化等一般治療；對高熱病例給予退熱治療；部分患者依據(jù)病情及早應(yīng)用抗病毒藥物奧司他韋(達(dá)菲)；合并細(xì)菌感染時，給予相應(yīng)抗菌藥物治療；依據(jù)病情行中醫(yī)辨證治療，如予以口服蓮花清瘟膠囊、清開靈、銀黃類等制劑，注射雙黃連、血必凈等注射液。

1.4觀察指標(biāo) 上述患者分別記錄患者年齡、性別、住院天數(shù)、記錄患者咽拭子病毒定性情況，即病毒轉(zhuǎn)陰時間(即從發(fā)病出現(xiàn)臨床癥狀到病毒轉(zhuǎn)陰時間)、患者發(fā)病時的最高體溫(均為腋下體溫)、入院時的體溫(即治療前的體溫)、發(fā)病到體溫恢復(fù)正常時間、患者出現(xiàn)的主要癥狀、體征、輔助檢查異常以及治療結(jié)果。甲型H1N1流感病毒核酸檢測標(biāo)本來自咽拭子，采用RT-PCR法進(jìn)行檢測。

1.5療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照衛(wèi)生部《甲型H1N1流感確診病例出院標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[2]制定，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)者視為治愈。治愈出院標(biāo)準(zhǔn)：體溫正常，流感樣癥狀消失≥3天，無并發(fā)癥，臨床情況穩(wěn)定；流感樣癥狀消失后，次日起連續(xù)2天(每天1次)咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸檢測均為陰性。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理 回顧性分析每份病例臨床資料，數(shù)據(jù)處理采用對患者的流行病學(xué)資料、臨床資料和實(shí)驗(yàn)室資料進(jìn)行描述性分析方法。

2 結(jié) 果

2.1人口特征 43例確診患者中，男性20例，女性23例，男女比例為0.87︰1；年齡5～17歲，平均13.5歲。中國籍黃種人42例，外籍白種人1例。

2.2感染地區(qū)及接觸史 根據(jù)感染來源不同，甲型H1N1流感感染可劃分為內(nèi)源性感染、外源性感染。外源性感染，亦稱交叉感染；內(nèi)源性感染，亦稱自身感染。本組病例中，外源性感染2例(4.65%)，其中1例為美國籍中學(xué)生，1例為外省打工返鄉(xiāng)少年。內(nèi)源性感染41例(95.35%)，其中40例確診患者為中學(xué)生，時值暑假開學(xué)后感染，1例為幼兒園兒童。在流感疫苗接種史中，既往有普通流感接種史者1例(2.33%)，否認(rèn)接種史者有37例(86.05%)，不詳者有5例(11.63%)。在與流感患者接觸史中，有接觸史者41(95.35%)，不祥者有2例(4.65%)。既往健康狀況中，健康者35例(81.40%)，8例(18.60%)患者既往有支氣管哮喘、肺炎等病史。

2.3臨床表現(xiàn) 發(fā)熱為本組甲型H1N1流感患者最主要臨床表現(xiàn)之一， 39例(90.70%)出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，且為首發(fā)癥狀，多為中等程度發(fā)熱，均伴有不同程度乏力、肌痛、納差等癥狀； 24例(55.81%)患者在發(fā)病過程中最高體溫在38.2～38.9℃，其次是39.1～39.7℃，有9例(20.93%)，43例患者平均最高體溫為38.5℃。熱程7.7～2天，平均2.51天，均為不規(guī)則熱型，發(fā)熱持續(xù)時間最長者達(dá)185小時，此外有4例患者無發(fā)熱表現(xiàn)。14例(32.56%)患者伴有咳嗽、咳痰，咳嗽為陣發(fā)性干咳，約半數(shù)伴有咳白色稀薄痰。12例(27.90%)患者伴有鼻塞、流涕癥狀；10例(23.26%)患者伴有咽痛；3例(6.98%)為無癥狀患者。外籍1例(2.33%)不發(fā)熱，而以腹瀉為首發(fā)癥狀。體格檢查中10例(23.26%)患者咽部充血，其中8例(18.60%)患者有兩側(cè)扁桃體Ⅰ～Ⅲ度腫大；1例(2.33%)患者雙肺聞及干性羅音。

2.4實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)降低(2.6～3.9×109/L)11例(25.58% )，余32例(74.42%)總數(shù)均正常；血小板和紅細(xì)胞計數(shù)無明顯變化。肝功、腎功均未見異常；胸片示雙肺紋理增粗2例(4.65%)，其他未見異常。心電圖異常13例(30.23%)，其中房性早搏1例，竇性心動過速9例，右束支傳導(dǎo)阻滯1例，T波異常2例。

2.5病毒轉(zhuǎn)陰時間 咽拭子病毒陰轉(zhuǎn)情況為甲流治愈的標(biāo)準(zhǔn)之一。43例確診病例共做甲型H1N1流感病毒核酸檢測89例次，轉(zhuǎn)陰時間最短為起病后1 天，最長為起病后9天，平均5.29天。30例(69.77%)患者的咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸在熱退后3天內(nèi)轉(zhuǎn)陰。

2.6治療與轉(zhuǎn)歸 全部患者經(jīng)住院治療、隔離觀察處理后，均病情好轉(zhuǎn)，達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)出院，無1例合并嚴(yán)重并發(fā)癥。住院天數(shù)2～14天，平均住院天數(shù)為7.40天。

3 討 論

甲型H1N1流感為一種新型呼吸道傳染病，其病原為新甲型H1N1流感病毒株，病人為主要傳染源，主要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播，人群普遍易感[3]。此組病例為泰安市最初發(fā)生的全部病例，全部上報省衛(wèi)生廳及疾控部門，并經(jīng)省、市專家組會診確立診斷，引起市、區(qū)政府及衛(wèi)生部門的高度重視，及時采取有效防控及救治措施，疫情得以有效控制。據(jù)國外報道[4]，在甲型H1N1流感流行第一階段，631例患者中36%年齡<16歲、5%的年齡≥65歲，而本組病例與之不同，全部以內(nèi)源性感染病例為主，年齡分布以青少年為主，86%(37例)年齡<16歲，嬰幼兒及老人少見。多數(shù)患者為群集性發(fā)病，多為在校學(xué)生群體，短期內(nèi)即出現(xiàn)多個病例，顯示該病極易引起社區(qū)內(nèi)，尤其是群集性場所，如學(xué)校，導(dǎo)致爆發(fā)性流行，提示在甲流感流行季節(jié)，防控工作仍為艱巨，絲毫不能放松。

國外Daniele M[5]報道發(fā)燒是最常見的癥狀(94.4%)、其次咳嗽(78.8%)，肌肉和關(guān)節(jié)痛(69.3%)，而本組病例癥狀與之相似，顯示臨床癥狀多以發(fā)熱為最主要表現(xiàn)，并伴有咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕、咽痛等流感樣癥狀。這提示臨床工作中，需嚴(yán)格執(zhí)行發(fā)熱預(yù)檢分診制度，尤其醫(yī)院發(fā)熱門診，在發(fā)熱疾病鑒別中要高度警惕，與普通流感等以發(fā)熱為表現(xiàn)的感染性疾病鑒別，必要時需行病原學(xué)檢測而確診，以免誤診。值得一提的是，本組病例中，有外籍病例1例，以腹瀉為首發(fā)癥狀，通過病原學(xué)檢測而確診，需引起注意。

在住院隔離治療期間，醫(yī)院采取有力感染管理防控措施：規(guī)范病房劃區(qū)管理、加強(qiáng)病房通風(fēng)換氣、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、切實(shí)做好個人防護(hù)等，故無院內(nèi)交叉感染及醫(yī)務(wù)人員感染發(fā)生，故嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染控制技術(shù)，仍是減少和避免其他人員感染的重要措施。

本組病例治愈出院，提示對于甲型H1N1流感，多數(shù)癥狀較輕，只要早期診斷，早期治療，絕大多數(shù)患者可以痊愈，預(yù)后良好；早發(fā)現(xiàn)、早診斷是甲型H1N1流感防控與有效治療的關(guān)鍵，但部分地區(qū)有重癥病例導(dǎo)致死亡的病例報道，故臨床診治中，仍需密切觀察，盡早采取有效防控及醫(yī)療救治措施。

[1] 國家衛(wèi)生部.甲型H1N1流感診療方案(2009年試行版第一版)[EB.OL]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3585/200905/40478.htm.2009-05-08/2009-07-20.

[2] 國家衛(wèi)生部.甲型H1N1流感確診病例出院標(biāo)準(zhǔn)(試行)[EB/OL]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3585/200905/40645.htm. 2009-05-15 /2009-07-26.

[3] 國家衛(wèi)生部.甲型H1N1流感診療方案(2010年版)[1EB/OL]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/201005/47250.htm.2010-04-30 /2010-07-05.

[4] Nguyen-Van-Tam JS , Openshaw PJM , Hashim A , et al. Risk factors for hospitalisation and poor outcome with pandemic A/H1N1 influenza: United Kingdom first wave (May-September 2009)[J]. Thorax，2010， 65：645-651.

[5] Daniele M，Cristina M，Nick R. Influenza A(H1N1)v pandemic in the dialysis population: first wave results from an international survey[J]. Nephrology Dialysis Transplantation，2009，24(12):3566-3572.