劉汝洋 杜志華 王德利

(泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，山東 泰安 271000)

慢性鼻-鼻竇炎是耳鼻喉科的一種常見病、多發(fā)病，隨著老齡化社會的到來，老年患者也逐漸增多。由于老年患者多伴基礎疾病，為手術增加了困難和風險。鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術是治療慢性鼻-鼻竇炎的主要方法，療效確切。本研究旨在探討老年鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術圍手術期的治療，以提高手術安全性，降低并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

總結(jié)2006年5月～2010年5月在我科接受功能性鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術的老年慢性鼻-鼻竇炎患者62例。年齡60～79歲，平均年齡65.2歲。男性53例，女性9例；病程5～42年，平均11年；首次接受手術的患者40例，有手術史患者22例，最多3次。根據(jù)2008年南昌會議標準進行慢性鼻-鼻竇炎臨床分類：其中伴有鼻息肉型55例，不伴鼻息肉型7例。同時并存其他疾病者61例，其中糖尿病27例，高血壓病54例，冠心病12例，左或右束支傳導阻滯5例，冠狀動脈支架置入術后2例，冠狀動脈搭橋術后1例，主動脈瓣置換術后1例，腦血栓后遺癥4例。

1.2 方法

1.2.1術前鼻腔的常規(guī)處理 常規(guī)鼻內(nèi)窺鏡檢查，鼻竇水平位+冠狀位CT檢查。2008年11月前術前應用類固醇激素噴鼻，口服黏液促排劑，應用抗生素，鹽水沖洗鼻腔；2008年11月后術前加用小劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。根據(jù)鼻塞情況可選用1%氯麻液點鼻。

1.2.2術前并存疾病的處理 詳細詢問病史，系統(tǒng)了解全身情況，在相關科室協(xié)助下處理并存疾病。對于糖尿病患者給予糖尿病飲食，口服降糖藥物改為胰島素皮下注射，將血糖穩(wěn)定于輕度高水平狀態(tài)，在6.7～10.0 mmol/L之間。對于高血壓患者術前予藥物控制，將血壓控制在160/90 mmHg以下。對冠心病及心律失常者給予藥物治療，改善心功能，行心臟多普勒彩超及心功能檢查明確心臟耐受能力。對于腦血栓后遺癥患者術前7天停止服用阿司匹林；冠狀動脈支架置入術后患者、冠狀動脈搭橋術后患者以及主動脈瓣置換術后患者術前約5天停止服用華法林，每1～2天復查凝血酶原時間(PT)、凝血酶原國際標準化比值(INR)，正常范圍后進行手術。

1.2.3術中處理 手術采用Messerklinger術式，以解除鼻腔和鼻竇口的引流和通氣障礙為關鍵，盡可能地保留鼻腔及鼻竇的正常和可轉(zhuǎn)歸的病變粘膜。根據(jù)患者情況選擇不同的麻醉方式，全身麻醉48例，局部麻醉14例。手術時間最好控制在1 h左右；因病情嚴重估計手術時間長者，可先行一側(cè)手術，1周后再行對側(cè)手術。術中全程監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度，并全程心電監(jiān)護。

1.2.4術后鼻腔的常規(guī)處理 術后膨脹海綿填塞鼻腔，返回病房后予以吸氧、心電監(jiān)護、抗生素等藥物治療。術后用藥同術前，用藥不少于12周。24～48 h取出鼻腔填塞物，以后每天清理鼻腔一次，出院前鼻內(nèi)窺鏡下清理鼻腔一次。術后1月內(nèi)每周復查清理鼻腔一次，第2個月每2周復查一次，然后根據(jù)病情可每月復查一次直至6個月，復查均在鼻內(nèi)窺鏡下進行。

1.2.5術后并存疾病處理 常規(guī)不用抗凝藥物。對于冠狀動脈支架置入術后患者、冠狀動脈搭橋術后患者以及主動脈瓣置換術后患者術后第5天服用華法林；腦血栓后遺癥患者術后第4天開始服用阿司匹林。術后每天行神經(jīng)系統(tǒng)查體，以便及時發(fā)現(xiàn)陽性體征。其他并存疾病處理同術前，病情變化時請相關科室會診。

2 結(jié) 果

62例患者均安全度過圍手術期，術后1周內(nèi)痊愈出院，無術后出血或嚴重并發(fā)癥。術后8例患者出現(xiàn)血壓波動，請相關科室醫(yī)師會診治療，無高血壓危象和心腦血管意外出現(xiàn)。1例患者出現(xiàn)一過性腦缺血，一側(cè)肢體活動受限，經(jīng)擴血管治療，很快恢復。2例患者滲血較一般患者稍多。26例患者出現(xiàn)不同程度的頭痛，予以鎮(zhèn)痛藥物。

3 討 論

隨著生活水平的提高，老年人口的增多，慢性鼻-鼻竇炎在老年人中的發(fā)病率也逐漸增高。老年人臟器功能減退，免疫功能低下，普遍合并有心腦血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病。鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術是治療慢性鼻-鼻竇炎的首選方式。有研究[1]表明，不論疾病的嚴重程度和手術范圍，圍手術期的死亡率隨年齡的增加而遞增。加強圍手術期的處理，控制好并存疾病，嚴密觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)陽性體征并正確處理，從而降低圍手術期風險，是手術成功的關鍵。

3.1 鼻腔圍手術期的處理

根據(jù)2008年南昌診療標準[2]給予合理用藥和鼻腔的處理。術前的合理處理能有效減輕鼻腔、鼻竇黏膜的炎癥反應,消除黏膜水腫,縮小鼻息肉的體積,減少術中出血。術后合理處理為鼻腔和鼻竇黏膜炎癥良性轉(zhuǎn)歸創(chuàng)造了局部生理學環(huán)境,促使術腔早日清潔;保持各竇口和鼻道的通暢;防止術腔粘連和促使鼻黏膜纖毛清除系統(tǒng)功能的恢復[3]。

3.2 并存疾病的圍手術期處理

有研究[4]提示，圍手術期死亡率高的致險事件為：高血壓病、心肌缺血性疾病、其他心臟病、腦血管相關疾?。徊⑶夷挲g越大死亡率越高。老年高血壓患者術前血壓控制在160/90 mmHg以下，血壓控制平穩(wěn)后再安排手術；但血壓控制也不宜過低，以防造成心腦血管灌流量不足。術中注意監(jiān)測血壓，必要時可采用術中控制性降壓；術后亦要注意監(jiān)測血壓。冠心病患者發(fā)生心肌梗死后6個月內(nèi)因病情不穩(wěn)定最好不施行手術；6個月后，只要沒有心絞痛，可以按一般的冠心病施行手術。對復雜病例，可請心內(nèi)科會診，給予藥物改善心功能，提高心臟儲備代償能力。術中行心電監(jiān)護。術后吸氧、鎮(zhèn)痛，注意靜滴液體時的速度和輸入量，輸液過多、過快易誘發(fā)心衰。

對于長期服用抗凝藥物和抗血小板聚集藥物的患者，由于患者的凝血機制處于異常狀態(tài)，術前有必要對血栓形成風險進行有效預測和評估。一般來說，術前5天暫停維生素K拮抗劑治療，栓塞中、高危病人需要另行圍手術期抗凝替代治療。停藥后需每1～2天復查凝血酶原時間(PT)、凝血酶原國際標準化比值(INR)，結(jié)果恢復正常后可進行手術。服用阿司匹林會損害血小板功能，而血小板的平均壽命為10天[5]。我們綜合了患者住院情況,選取術前7天停止服用阿司匹林。因為首劑服用華法林后至少48 h內(nèi)不會對其凝血機制產(chǎn)生影響，我們選擇取出鼻腔填塞物后第5天開始服用華法林，術后第4天開始服用阿司匹林。

糖尿病患者給予糖尿病飲食，口服降糖藥物改為胰島素皮下注射，將血糖穩(wěn)定于輕度高水平狀態(tài)，在6.7～10.0 mmol/L之間。由于術中、術后的能量消耗會加快體內(nèi)脂肪和蛋白質(zhì)的分解，而增加酮癥酸中毒和心律失常的危險。所以術后應予以極化液(葡萄糖、短效胰島素、氯化鉀)靜脈滴注[6]。

鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術是治療慢性鼻-鼻竇炎的最為有效方法。本研究發(fā)現(xiàn):對于經(jīng)系統(tǒng)圍手術期治療的老年慢性鼻-鼻竇炎患者均順利康復，提高了患者的生存質(zhì)量。因此，我們認為年齡不再是決定手術的惟一因素,充分的圍手術期準備，合理的調(diào)整術前術后用藥，是老年慢性鼻-鼻竇炎患者鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術成功的關鍵。

[1] 吳文溪.老年外科病人病理生理特點[J].實用老年醫(yī)學，2000,14(1)：3.

[2] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學阻.慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(南昌)[S].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009,44(1)：6-7.

[3] 許庚.慢性鼻竇炎鼻息肉鼻內(nèi)窺鏡手術后綜合處理意見[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2001,36(3):237-240.

[4] 徐世元.老年人圍術期心血管致險事件的預測要素與防治[J].國外醫(yī)學：麻醉學與復蘇分冊, 2002,23(4):221-221.

[5] 趙渝.應用抗凝藥物病人的術前準備及術后處理[J].中國實用外科雜志，2010,30(2)：90-92.

[6] 韓萍.合并糖尿病老年病人圍手術期處理[J].中國實用外科雜志，2009,29(2)：115-117.