葉茂 龔光輝 焦鵬富

（1江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 南昌330006；2江西中醫(yī)學(xué)院2007級(jí)研究生 南昌330006；3江西中醫(yī)學(xué)院2008級(jí)研究生 南昌330006）

2005年5月～2009年5月我院肛腸科開展“中醫(yī)微創(chuàng)”外科手術(shù)對(duì)復(fù)雜性肛瘺術(shù)式進(jìn)行改造和創(chuàng)新，采用主管切開引流、支管拖線術(shù)式治療復(fù)雜性肛瘺60例，經(jīng)臨床觀察、比較，取得了滿意的療效。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇復(fù)雜性肛瘺患者100例，高位復(fù)雜性肛瘺37例，低位復(fù)雜性肛瘺63例；男性76例，女性24例；年齡18～60歲；病程3個(gè)月～5年?；加屑甭愿篂a、肛周皮膚病、心腦血管病、血液病、糖尿病、結(jié)核病者除外。隨機(jī)分為治療組60例和對(duì)照組40例。

1.2 治療方法 全部觀察病例均采用側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉或腰俞麻醉。治療組采用主管隧道式切開引流支管拖線術(shù)治療，對(duì)照組采用常規(guī)切除術(shù)或切開掛線術(shù)治療。

1.2.1 隧道式切開主管 明確主管，將主管切除至原發(fā)性內(nèi)口（多在齒線附近、直腸環(huán)下方），充分敞開瘺管（沿主管方向放射狀切開至肛外，創(chuàng)面大小以達(dá)徹底引流為目的），剝離瘺管并切除內(nèi)口（原發(fā)性內(nèi)口），清除瘺道腐敗組織及部分瘢痕。

1.2.2 支管切開拖線 切開外口包括遠(yuǎn)端外口和近端外口，其中遠(yuǎn)端外口即瘺道的最遠(yuǎn)處（可見外口或盲端），外口切開占支管長(zhǎng)度1/3或1/2，以盡量少損傷肛管皮膚為原則；將銀質(zhì)球頭探針從外口探入至主管道穿出，帶回10股醫(yī)用絲線（國(guó)產(chǎn)10號(hào)），兩端打結(jié)固定，放置瘺管內(nèi)絲線應(yīng)保持松馳狀態(tài)，檢查主管、支管引流是否通暢。多支管者同理一次性處理，無(wú)需分期手術(shù)。

1.2.3 術(shù)后創(chuàng)面處理 肛門換藥，1次/d。肛門洗劑（本院制劑）坐浴10～20min后，主管用紅油膏紗條填充創(chuàng)面換藥，支管拖線涂撒九一丹或八二丹緩慢拖入瘺管中，拖線時(shí)間為7～10d。撤線，1次/2d，按5、3、2股撤去全部絲線，佐以棉墊壓迫法直至痊愈。

2 療效觀察

2.1 觀察指標(biāo) 治愈時(shí)間，治愈率，手術(shù)前后臨床癥狀觀察隨訪量表（從肛門外形、排便、排氣、疼痛、分泌物等項(xiàng)目，觀察是否有近期手術(shù)不良反應(yīng)，并隨訪1年的復(fù)發(fā)率），手術(shù)前后生活質(zhì)量表。

2.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：癥狀、體征消失，創(chuàng)口愈合。好轉(zhuǎn)：癥狀、體征改善，創(chuàng)口未痊愈，癥狀積分下降＞3分。未愈：癥狀、體征及癥狀積分無(wú)變化。

2.3 療效結(jié)果 治療組一次治愈率97%，對(duì)照組一次治愈率85%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；低位復(fù)雜性肛瘺治療組治愈時(shí)間(23.5±7.3)d，對(duì)照組（31.5±9.7）d，高位復(fù)雜性肛瘺治療組治愈時(shí)間（25.28±6.9）d，對(duì)照組（34.45±10.02）d，兩組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；治療組肛門括約肌功能積分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），其余臨床癥狀積分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；手術(shù)前后生活質(zhì)量積分比較：低位肛瘺無(wú)明顯差異，治療組高位復(fù)雜性肛瘺生活質(zhì)量和信心積分均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。1年后隨訪，治療組無(wú)肛門失禁和復(fù)發(fā)。

3 討論

肛瘺是最常見的肛門直腸疾病之一，發(fā)病率僅次于痔。目前，對(duì)于肛瘺的治療國(guó)內(nèi)外均以切除術(shù)為主，由此可能造成肛門周圍組織及肛門括約肌較大面積的損傷，影響肛門功能，給患者帶來(lái)不便。近幾年來(lái)，我院肛腸科根據(jù)中醫(yī)藥線腐脫新生的原理，吸收現(xiàn)代外科微創(chuàng)理念，將主管隧道式切開引流術(shù)和支管拖線術(shù)有機(jī)地結(jié)合起來(lái)治療復(fù)雜性肛瘺，最大限度地避免肛門周圍組織的損傷，維持肛門正常功能，縮短治療時(shí)間，提高治愈率。

本術(shù)式操作要點(diǎn)：（1）利用隧道式切開原發(fā)性內(nèi)口和原發(fā)性病灶，徹底引流主管，使主管道無(wú)死腔，引流通暢。切開時(shí)應(yīng)注意：處理好原發(fā)性內(nèi)口；深部瘺管穿過(guò)直腸環(huán)以上，直腸環(huán)未纖維化（未形成瘢痕）者絕不能一次性切開全部瘺管；瘺道在直腸環(huán)以下可以考慮切開或掛線敞開瘺道。（2）用絲線取代傳統(tǒng)的藥線，因?yàn)榻z線有良好引流和標(biāo)志作用，借助絲線的移動(dòng)將九一丹拖入管腔蝕管，同時(shí)絲線的異物刺激導(dǎo)致瘺道周圍組織與括約肌炎性反應(yīng)而粘連固定，有利于創(chuàng)面愈合。且絲線代替藥線可增加絲線股數(shù)，隨管道腔徑的大小決定拆除拖線與否，或拆除的股數(shù)。拖線術(shù)強(qiáng)調(diào)保護(hù)肛門括約肌，特別是外括約肌，具瘢痕小、引流通暢等優(yōu)點(diǎn)。