肖鐵生

（江西省吉安縣人民醫(yī)院 吉安343100）

跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位（Lisfranc骨折脫位）最早行手法復(fù)位，療效較差，后來行手術(shù)切開復(fù)位及克氏針內(nèi)固定療效提高，克氏針固定簡單易操作,但單純克氏針固定易發(fā)生針道感染、斷針及固定不穩(wěn)定易再移位,并無拉力加壓作用,不利于Lisfranc韌帶的修復(fù)。本科從2003年2月～2008年12月共收治跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位病例30例，均使用空心螺釘治療，療效滿意。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例，男19例，女11例；年齡17～61歲，平均36歲；受傷到確診時(shí)間為1h～2周。受傷類型：擠壓傷5例，交通傷10例，扭傷2例，機(jī)器皮帶絞壓傷6例，重物砸傷5例，高處墜落傷2例。

1.2 治療方法 本組30例患者，全部采用切開復(fù)位內(nèi)固定。在連硬外麻醉下，常規(guī)消毒鋪巾。以足背高點(diǎn)偏外側(cè)作縱形切口，分離筋膜后，將趾伸肌腱牽向外側(cè)，暴露內(nèi)側(cè)楔骨、中間楔骨和第2跖骨，清除其間的軟組織、復(fù)位脫位的第2跖骨。用復(fù)位鉗夾住第2跖骨的外側(cè)緣和內(nèi)側(cè)楔骨的內(nèi)側(cè)，C型臂X線機(jī)下觀察復(fù)位情況，要求內(nèi)側(cè)楔骨到第2跖骨基底內(nèi)側(cè)緣的間隙寬度＜2mm，距骨跖骨角＜15°，跖骨無跖側(cè)或背側(cè)移位，足弓無塌陷。用2枚克氏針分別由內(nèi)側(cè)楔骨固定到第2跖骨基底和第1跖跗關(guān)節(jié)后，用4.0mm空心螺釘固定，及1枚4.0mm空心螺釘橫向固定內(nèi)側(cè)和中間楔骨。第3～5跖跗關(guān)節(jié)復(fù)位后用克氏針固定。術(shù)后用石膏托制動4～8周，并在2周后做非負(fù)重關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后3～4個(gè)月X線片檢查后行空心螺釘內(nèi)固定取出術(shù)。

1.3 結(jié)果 30例患者術(shù)后隨訪3～36個(gè)月，平均12個(gè)月。按美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)中足部分的評分標(biāo)準(zhǔn)：70～80分 3例，80～90分 6例，90～100分 21例，患者活動功能正常，僅個(gè)別患者偶爾活動后有疼痛不適。

2 討論

跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位比較少見，占所有骨折的0.2%以下[1]。隨著工業(yè)、建筑、交通等的發(fā)展，該類病人數(shù)量有一定的上升。跖跗關(guān)節(jié)參與組成足內(nèi)側(cè)縱弓、外側(cè)縱弓和中間橫弓，其主要功能是負(fù)重力調(diào)節(jié)和分散，使足部受力均衡[2]。足弓是減輕振蕩、吸收應(yīng)力的重要彈性結(jié)構(gòu)[3]，發(fā)生漏診后，由于患者的Lisfranc韌帶功能未修復(fù)，中足功能障礙，會發(fā)生足疼痛性萎縮等嚴(yán)重后遺癥[3]。跖跗關(guān)節(jié)損傷還會長期影響整個(gè)足部的功能，后期即使行內(nèi)側(cè)跖跗關(guān)節(jié)融合，但功能仍不能滿意，較多學(xué)者[2]認(rèn)為跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位需早期手術(shù)解剖復(fù)位固定。為恢復(fù)正常的跖跗關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，對新鮮跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位，筆者提出如下手術(shù)指征：（1）有跖跗關(guān)節(jié)明顯骨折脫位，復(fù)位后有再移位趨勢的；（2）第 1、2或 2、3跖骨基底間隙增寬≥2mm或側(cè)位X線片上跖骨和距骨縱軸的夾角＞10～15°；（3）在楔骨至第2跖骨間隙內(nèi)側(cè)出現(xiàn)“斑點(diǎn)癥”；（4）第2跖骨基底或內(nèi)側(cè)楔骨撕脫性骨折；（5）合并舟楔關(guān)節(jié)半脫位、骰骨壓縮性骨折。

在切開復(fù)位手術(shù)中，由于跖跗關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)，在進(jìn)行復(fù)位時(shí)，必須首先將第2跖骨基底復(fù)位，隨著第2跖骨基底的復(fù)位，通過骨的韌帶牽拉，其余外側(cè)3塊跖骨基底可隨之復(fù)位。在切開復(fù)位時(shí)，應(yīng)充分暴露第2跖跗關(guān)節(jié)，清理干凈關(guān)節(jié)內(nèi)嵌入的碎骨片及軟組織，使第2跖骨基底完全復(fù)位，這是復(fù)位成功的關(guān)鍵。并將其與第1楔骨固定，以利于Lisfranc韌帶愈合。當(dāng)?shù)?、2楔骨分離時(shí)，同時(shí)行內(nèi)固定，使第1、2、3跖跗關(guān)節(jié)組成一個(gè)整體，還原中足成為堅(jiān)固的弓形結(jié)構(gòu)，防止足縱弓塌陷或畸形。合并骰骨骨折時(shí)，必要時(shí)應(yīng)植骨，以免后期出現(xiàn)前足外展畸形。本組早期作空心螺釘固定，臨床療效滿意，表明空心拉力螺釘具有加壓拉力作用，可以穩(wěn)定牢固地固定跖跗關(guān)節(jié)，值得臨床應(yīng)用。

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[2]王旭,顧小華,朱藝.外翻足外在肌功能的初步評價(jià)[J].中國矯形外科雜志,2005,13(6)：217

[3]Philbin T,Rosenberg G,Sferra JJ,et al.Complications of missed or untreated Lisfranc injuries[J].Foot Ankle Clin,2006,8(1):61-71