楊慧敏

（江西省樟樹市人民醫(yī)院 樟樹331200）

陰式子宮切除術(shù)以往常用于脫垂子宮，本文分析非脫垂陰式子宮切除術(shù)64例?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2006年2月～2008年9月患子宮良性病變、無生殖器官脫垂而有子宮全切指征患者 64例，年齡 35～56歲，平均（43.25±2.56）歲，所有患者均為已婚已育婦女，自愿選擇手術(shù)方式，其中功能失調(diào)性子宮出血11例，子宮肌瘤49例，宮頸不典型增生4例。子宮活動度好，子宮均小于孕14周大小，術(shù)前均排除子宮惡性病變，常規(guī)術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌證，體溫正常，術(shù)前消毒沖洗陰道3d，術(shù)前清潔灌腸。

1.2 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉。手術(shù)要點：（1）患者取膀胱截石位，于宮頸前壁膀胱溝下方約0.5cm處沿陰道穹窿環(huán)形切開陰道壁深達宮頸筋膜；（2）提起陰道切緣，沿宮頸中線分離膀胱宮頸間隙到達腹膜返折，打開子宮膀胱腹膜返折；分離宮頸直腸間隙至子宮直腸返折處，打開并向兩側(cè)擴大，縫線分別標(biāo)記前后腹膜中點；（3）剪斷膀胱宮頸韌帶，暴露宮骶韌帶、主韌帶及血管，一并切斷縫扎；（4）拉開膀胱和直腸，非脫垂子宮很難將子宮翻出，用特制附件鉤鉗將卵巢固有韌帶、子宮圓韌帶及輸卵管一并鉤住向下牽拉，張開附件鉤鉗，直視下鉗夾，切斷并縫扎殘端；（5）取出子宮，如子宮體積過大，可行子宮對半切開，縮小子宮體積后取出；如需行附件囊腫剝除或附件切除，用卵圓鉗將附件牽至陰道口行囊腫剝除術(shù)或附件切除術(shù)；（6）縫合盆底腹膜和陰道斷端，1號可吸收線將盆腔前后腹膜和陰道前后壁四層一次縫合，從兩角開始向中間連續(xù)縫合，正中放置橡皮引流管行盆腔引流，于中間打結(jié)，陰道內(nèi)填塞碘伏紗條24h后取出。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后留置導(dǎo)尿24h，常規(guī)抗感染治療，術(shù)后5～7d出院，囑患者術(shù)后休息3個月，3個月內(nèi)禁止性生活和盆浴，保持外陰清潔，3個月后門診復(fù)查。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 手術(shù)時間45～140min，平均（80±22）min；術(shù)中出血量 50～300mL，平均（120±50）mL。手術(shù)范圍：單純?nèi)訉m切除術(shù)56例，全子宮加單附件切除術(shù)6例，全子宮加雙附件切除術(shù)2例，離體子宮重量 70～650g，平均（330±50）g。

2.2 術(shù)后情況 無1例膀胱、直腸、輸尿管損傷及大出血等并發(fā)癥，術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿24h后均可自行排尿，術(shù)后第1天肛門自動排氣，術(shù)后6h后半流食，術(shù)后24h均可下床活動，術(shù)后3d體溫在38℃以上2例，住院時間5～7d，術(shù)后無殘端出血、血腫發(fā)生。

2.3 隨訪 患者均于術(shù)后3個月隨訪，62例患者陰道殘端愈合良好，2例陰道殘端出現(xiàn)肉芽組織增生，未發(fā)現(xiàn)陰道壁脫垂現(xiàn)象，性生活及大小便正常，無自覺不適。

3 討論

陰式子宮切除術(shù)即經(jīng)陰道切除子宮，腹部不需切口，具有腹腔干擾小、術(shù)后疼痛輕、下床活動早、恢復(fù)快、住院時間短、醫(yī)療費用低等特點[1]，更符合微創(chuàng)觀念。以往陰式子宮切除術(shù)只選擇脫垂子宮，而非脫垂陰式子宮切除術(shù)未能普及的主要原因是由于術(shù)野狹小，部位深，暴露欠佳，容易發(fā)生膀胱、直腸、輸尿管等鄰近器官的損傷[2]，而且手術(shù)醫(yī)師缺乏陰道手術(shù)的基礎(chǔ)訓(xùn)練，缺乏在疑難復(fù)雜情況下的處理技巧，致使陰道手術(shù)至今不能象開腹手術(shù)那樣廣泛開展。

本組所用非脫垂子宮陰式切除術(shù)改進了手術(shù)技巧，使手術(shù)步驟簡化，手術(shù)難度降低，術(shù)中出血量減少，手術(shù)時間縮短，副損傷、術(shù)后并發(fā)癥減少，病人恢復(fù)快，提高了患者生活質(zhì)量。（1）對手術(shù)步驟進行簡化及改進，如宮骶韌帶、主韌帶一次性結(jié)扎，縮短了手術(shù)時間；（2）暴露并切斷子宮動脈主干，明顯減少出血量；（3）用特制的附件鉤鉗，直視下鉗夾處理子宮圓韌帶、輸卵管和卵巢固有韌帶，減少腹腔臟器損傷的可能；（4）改良陰道斷端縫合法，使陰道切緣內(nèi)翻，術(shù)后晚期出血、陰道殘端息肉發(fā)生率大為降低。由于手術(shù)技能的提高和手術(shù)過程的簡化，陰式子宮全切術(shù)的適應(yīng)證不斷擴大，目前陰式手術(shù)對子宮大小無嚴(yán)格限制，但一般認(rèn)為子宮越大，手術(shù)難度越大。對子宮闊韌帶肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮活動度差估計與周圍嚴(yán)重粘連等患者不宜或慎用陰式子宮切除術(shù)，但有盆腔手術(shù)史不是陰式手術(shù)絕對禁忌證，此外對懷疑或肯定是惡性子宮腫瘤的患者，也不宜選用陰式子宮切除術(shù)[2]。

[1]林瓊,曾荔萍,李素潔.非脫垂子宮經(jīng)陰道和經(jīng)腹部切除術(shù)對比分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2004,20(7)：410-411

[2]汪桂蘭,陳穎,史玉林,等.陰式子宮全切術(shù)158例分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2005,21（7）：448