李卓

(錦州市第二醫(yī)院手顯微外科,遼寧 錦州 121001)

隨著機(jī)械化產(chǎn)品的廣泛應(yīng)用,創(chuàng)傷致較大面積皮膚、軟組織缺損日益增多。我科自 2005年2月至 2009年4月,應(yīng)用皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)開(kāi)放骨折合并大面積皮膚、軟組織缺損 54例,均全部成活,取得滿(mǎn)意效果,報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組 54例:男 43例,女 11例;成人 50例,兒童 4例;年齡 14～50歲,平均 38歲。其中 38例為在工作時(shí)被機(jī)器或起網(wǎng)機(jī)絞傷;16例為交通肇事所致。54例患者均為開(kāi)放骨折合并軟組織廣泛輾挫。入院后均先行徹底清創(chuàng)、骨折復(fù)位內(nèi)固定。待壞死界限清晰、創(chuàng)面肉芽組織鮮活、無(wú)感染表現(xiàn),二期應(yīng)用皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)軟組織缺損,以覆蓋外露的骨骼、肌腱等。

1.2 治療方法 本組 54例,采用不同類(lèi)型皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù),其中應(yīng)用前臂外側(cè)逆行島狀皮瓣修復(fù)前臂上段軟組織缺損 26例;應(yīng)用小腿外側(cè)島狀皮瓣修復(fù)小腿中上段 11例;應(yīng)用小腿內(nèi)側(cè)島狀皮瓣修復(fù)小腿上段 5例;應(yīng)用局部旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù) 12例。

1.2.1 皮瓣的切取、設(shè)計(jì) (1)前臂外側(cè)逆行島狀皮瓣[1]:以肱骨內(nèi)、外側(cè)髁連線(xiàn)中點(diǎn)下 4～6 cm處為旋轉(zhuǎn)點(diǎn),以橈動(dòng)脈的走行方向?yàn)槠ぐ曛休S,切取皮瓣 (本例患者約11 cm×5 cm)于深筋膜下分離皮瓣,以免損傷皮支吻合網(wǎng),蒂部約 4 cm。(2)小腿外側(cè)島狀皮瓣[2]:以腓骨小頭下 9 cm或 5 cm處為旋轉(zhuǎn)點(diǎn),以腓骨小頭與外踝連線(xiàn)、平行小腿外側(cè)肌間隙為皮瓣中軸,切取皮瓣 (本例患者約 10 cm×4 cm),于深筋膜下分離皮瓣,蒂部約 3.5～5 cm。

1.2.2 典型病例 病例 1:患者男,42歲,漁民,前臂被起網(wǎng)機(jī)絞傷,致尺、橈骨開(kāi)放骨折,前臂約 8.5 cm×4.0 cm皮膚、軟組織輾挫缺損,于急診下行 “清創(chuàng)骨折復(fù)位內(nèi)固定”術(shù),術(shù)后軟組織輾挫壞死,肌腱外露。術(shù)后 9天見(jiàn)創(chuàng)面清潔,無(wú)感染表現(xiàn),肉芽組織鮮活。于臂叢麻醉下行“前臂外側(cè)逆行島狀皮瓣”修復(fù),于大腿取中厚皮片植于供皮區(qū)。術(shù)后 10天拆除游離植皮區(qū)沙包,皮片與皮瓣全部成活,效果滿(mǎn)意,術(shù)后 3年隨訪(fǎng)受區(qū)顏色、質(zhì)地優(yōu)良。

病例 2:患者女,46歲,農(nóng)民,被汽車(chē)撞傷小腿致脛、腓骨開(kāi)放粉碎性骨折。入院后行 “切開(kāi)復(fù)位、伊扎洛夫架固定”術(shù),術(shù)后 2個(gè)月脛前骨外露約 7.5 cm×3.2 cm。行旋轉(zhuǎn)皮瓣移位術(shù),術(shù)后 2周皮膚壞死,轉(zhuǎn)來(lái)我院。于我院治療 1個(gè)月后見(jiàn)創(chuàng)口清潔、肉芽組織鮮活,行小腿外側(cè)島狀皮瓣修復(fù)小腿中上段外露創(chuàng)口。術(shù)后全部成活效果滿(mǎn)意,術(shù)后 1年隨訪(fǎng),受皮區(qū)顏色、質(zhì)地優(yōu)良,外觀(guān)無(wú)臃腫。

2 結(jié)果

本組所有皮瓣均全部成活,無(wú) 1例壞死,術(shù)后隨訪(fǎng) 5個(gè)月 ～4年,均見(jiàn)皮瓣色澤、質(zhì)地、外形較好。

3 討論

3.1 較大面積軟組織缺損修復(fù)方法的選擇及優(yōu)點(diǎn)

3.1.1 轉(zhuǎn)位皮瓣與游離皮片的對(duì)比 創(chuàng)傷后較大面積的軟組織缺損,使深部組織長(zhǎng)期外露,特別是骨骼、肌腱的長(zhǎng)時(shí)間外露會(huì)導(dǎo)致壞死和骨髓炎的發(fā)生。應(yīng)用游離皮片修復(fù)單純皮膚缺損,損傷小,不易感染,成活率高,但不適合軟組織缺損面積大,同時(shí)伴有骨骼、肌腱外露者,因無(wú)豐富的血供,易感染壞死。

3.1.2 轉(zhuǎn)位皮瓣的適應(yīng)證與優(yōu)點(diǎn) (1)成活率高:早期應(yīng)用血供豐富的組織覆蓋,防止感染和壞死的發(fā)生,要選用不同類(lèi)型的皮瓣,移位或轉(zhuǎn)位覆蓋創(chuàng)面,由于皮瓣血運(yùn)豐富,抗感染能力強(qiáng),成活率高。成活后皮膚收縮少,皮膚顏色差別小有利美觀(guān),并能耐受摩擦和壓迫,為深部組織的修復(fù)提供良好的條件。(2)減少創(chuàng)面感染的機(jī)會(huì)[3],有利于早期愈合,同時(shí)降低因長(zhǎng)期換藥、臥床等導(dǎo)致的各種并發(fā)癥的發(fā)生。創(chuàng)面的提前愈合,有利于盡早進(jìn)行患肢功能鍛煉,有利于鄰近關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。(3)操作簡(jiǎn)便:在手術(shù)操作上,因皮瓣自身血運(yùn)較好,無(wú)需血管吻合,所以皮瓣手術(shù)操作簡(jiǎn)便。

3.2 皮瓣的選擇原則 根據(jù)受區(qū)部位,創(chuàng)面大小,深度及創(chuàng)面內(nèi)容組織和各種皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行選擇?？偟脑瓌t[4]:(1)能用簡(jiǎn)單皮瓣達(dá)到良好效果的,就不選用較復(fù)雜皮瓣;(2)能用局部皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面者,則不用遠(yuǎn)隔皮瓣;能用帶蒂皮瓣修復(fù)者則不用吻合血管的游離皮瓣修復(fù);(3)能用單一皮瓣修復(fù)者,不用聯(lián)合或組合皮瓣移植修復(fù);(4)供區(qū)應(yīng)相對(duì)較隱蔽,且損傷又小。因此,在臨床工作中,既要充分發(fā)揮顯微外科技術(shù)的優(yōu)勢(shì),又要嚴(yán)格遵循外科技術(shù)的基本原則,要從實(shí)際出發(fā),更好的應(yīng)用皮瓣技術(shù)。

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[3]傅中國(guó),薛峰.急性手部損傷 [J].創(chuàng)傷骨科手術(shù)學(xué),2004,2(1):174-220.

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