劉宇石

(錦州市第二醫(yī)院骨五科,遼寧 錦州 121000)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位在骨科臨床工作中較為常見,約占肩部損傷的 12%,患者多見于青壯年。我院2005年2月至 2009年9月采用 AO鎖骨鉤鋼板治療 AllmanⅢ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位 21例,取得良好療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 21例,其中男 18例,女 3例,年齡 28～55歲 (平均 37.5歲);右側(cè) 14例,左側(cè) 7例;交通事故傷 15例,撞擊傷 6例。采用AO鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定,手術(shù)時(shí)間為傷后 1～5 d。

1.2 手術(shù)方法 行臂叢麻醉,平臥位,患側(cè)肩部以扁枕墊高。在肩鎖關(guān)節(jié)前下緣作弧形切口,以肩鎖關(guān)節(jié)下緣為標(biāo)志向外沿肩峰下緣向后延長約 4 cm,向內(nèi)沿鎖骨肩峰端下緣延長約 3 cm,逐層切開,暴露鎖骨遠(yuǎn)端、肩鎖關(guān)節(jié)及肩峰,找到喙鎖韌帶斷端,預(yù)先縫雙 “8”字縫線,暫不打結(jié),清除肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)嵌夾之軟組織及軟骨盤,將鉤鋼板之鉤端插入肩峰后下方,鋼板體部置于鎖骨上,螺釘固定,再將縫線打結(jié),修復(fù)喙鎖韌帶,同時(shí)修復(fù)肩鎖韌帶,縫合三角肌及斜方肌止點(diǎn),逐層縫合。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按 Kalsson功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1],優(yōu):肩部能自由活動(dòng),無痛,肌力正常;X線檢查顯示肩鎖關(guān)節(jié)間隙小于 5 mm。良:滿意,微痛,功能略受限,肌力中等,肩部活動(dòng)范圍在 90～180°之間;X線檢查示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位或半脫位間隙在 5～10mm之間。差:疼痛明顯,且在夜間加劇,肌力不佳,肩活動(dòng)在任何方向皆小于90°;X線片示肩鎖關(guān)節(jié)仍脫位。

2 結(jié)果

本組中 19例獲得隨訪,隨訪時(shí)間 6～18個(gè)月,平均 12個(gè)月,19例內(nèi)固定于 12～14個(gè)月取出。按 Kalsson功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),本組中優(yōu) 16例,良 3例,其中 2例單純肩關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限,1例肩關(guān)節(jié)外展及上舉時(shí)出現(xiàn)酸脹感,并伴有微痛,拆除內(nèi)固定后緩解。19例無內(nèi)固定物松動(dòng)現(xiàn)象,復(fù)查X線攝片無再次脫位,患者均恢復(fù)正常工作及生活。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)由肩峰端及鎖骨端關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)滑囊及纖維關(guān)節(jié)囊構(gòu)成,穩(wěn)定主要依賴于肩鎖韌帶和喙鎖韌帶,附著于肩峰及鎖骨的三角肌及斜方肌也有加強(qiáng)和穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)的作用。肩鎖關(guān)節(jié)在功能上屬于微動(dòng)關(guān)節(jié),參與肩關(guān)節(jié)的聯(lián)合運(yùn)動(dòng)。當(dāng)上肢上舉超過 120°時(shí),肩鎖關(guān)節(jié)除了有外展、關(guān)節(jié)囊相互靠攏等運(yùn)動(dòng)外,鎖骨端關(guān)節(jié)面隨鎖骨后旋而發(fā)生旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),這些運(yùn)動(dòng)雖然范圍不大,但對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)產(chǎn)生較強(qiáng)的擠壓、分離和扭轉(zhuǎn)等應(yīng)力作用[2]。

Allman將肩鎖關(guān)節(jié)損傷分為三度。I度指肩鎖關(guān)節(jié)的挫傷,并無韌帶斷裂和關(guān)節(jié)脫位;Ⅱ度指肩鎖關(guān)節(jié)囊和肩鎖韌帶斷裂,喙鎖韌帶部分?jǐn)嗔?肩鎖關(guān)節(jié)半脫位;Ⅲ度為完全脫位,肩鎖韌帶、喙鎖韌帶均完全斷裂,鎖骨外側(cè)端向上方隆起,按之有浮動(dòng)感,是為琴鍵征陽性。對(duì)于Ⅰ,Ⅱ度損傷,一般采用非手術(shù)療法,Ⅲ度損傷則為手術(shù)適應(yīng)證[3]。

3.1 內(nèi)固定方式的選擇 對(duì)于 AllmanⅢ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位,臨床上曾采取張力帶、加壓螺釘、韌帶移位修復(fù)等方法,但以上這些方法限制了肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng),在一定程度上也限制了肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)。采用鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位,通過鋼板鉤與釘板之間形成的杠桿作用,固定可靠,又在一定程度上保持了肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)功能。李山珠等通過對(duì) 109例鎖骨外側(cè)端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者分別采用克氏針內(nèi)固定、克氏針張力帶內(nèi)固定與鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療發(fā)現(xiàn),鎖骨鉤鋼板固定療效優(yōu)于另外兩種方法[4]。

3.2 穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的修復(fù) 在肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)中,肩鎖韌帶主要維持水平方向的穩(wěn)定,喙鎖韌帶則主要維持鎖骨外側(cè)段垂直方向的穩(wěn)定,喙鎖韌帶斷裂時(shí)鎖骨外側(cè)端發(fā)生明顯的向上移位。此外喙鎖韌帶是上肢的懸吊韌帶,通過鎖骨和喙鎖韌帶的支撐與懸吊穩(wěn)定作用,使肩胛骨及上肢與軀干維持一定的距離,使上肢處于更為有利于活動(dòng)的位置。并且喙鎖韌帶參與調(diào)解肩胛骨、盂肱關(guān)節(jié)的同步協(xié)調(diào)作用[2]。AllmanⅢ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位均伴有肩鎖韌帶及喙鎖韌帶的損傷,在手術(shù)中否需要修復(fù)喙鎖韌帶,目前仍然沒有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。支持不修復(fù)韌帶的依據(jù)是,當(dāng)鎖骨復(fù)位后,喙鎖韌帶斷端靠攏接觸,處于低張力松弛狀態(tài),能自行愈合。吳加?xùn)|等對(duì) 38例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療,分為喙鎖韌帶修復(fù)組和不修復(fù)組,發(fā)現(xiàn)兩組療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5],Nadarajah等報(bào)道,在倫敦皇家醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,手術(shù)中并不常規(guī)作喙鎖韌帶的修復(fù)和重建[6]。但不在手術(shù)時(shí)一期修復(fù)喙鎖韌帶,僅靠復(fù)位時(shí)組織的相互靠攏,依賴瘢痕組織的增生粘連恢復(fù)穩(wěn)定結(jié)構(gòu),無疑存在延遲愈合或不愈合的可能,增加肩鎖關(guān)節(jié)再脫位的可能性。故筆者認(rèn)為:對(duì)于新鮮的肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者,在鎖骨鉤鋼板固定肩鎖關(guān)節(jié)的同時(shí),一期修復(fù)肩鎖韌帶及喙鎖韌帶,手術(shù)操作并不復(fù)雜,而恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu),較為穩(wěn)妥,更有利于愈后患肢功能的恢復(fù)。本組中均修復(fù)喙鎖韌帶和肩鎖韌帶,并盡力修復(fù)關(guān)節(jié)囊及周圍撕裂的斜方肌、三角肌止點(diǎn),這可能是取得良好效果的關(guān)鍵之一。

鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位先于西方國家在 80年代末期開始,并發(fā)癥多見于鋼板彎曲、感染及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)輕微受限,尤以外展受限更為明顯。本組病例中 1例肩關(guān)節(jié)外展及上舉時(shí)出現(xiàn)酸脹感,并伴有微痛,取出內(nèi)固定后疼痛消失,證實(shí)鎖骨尖鉤的影響確實(shí)存在鎖骨鉤板內(nèi)固定術(shù)后易出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)撞擊征,引起關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛,上舉、外展上肢受限。并且需要二次手術(shù)取板,增加對(duì)患者的打擊,但應(yīng)用鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位,固定可靠,患者術(shù)后無需外固定,患者可早期功能鍛煉,且手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少,雖然價(jià)格較昂貴,但仍不失為是一種值得采用的內(nèi)固定方式。而隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,醫(yī)用內(nèi)固定材料的不斷更新,鋼板材質(zhì)的不斷改善,此種手術(shù)方法必然在將來的醫(yī)療工作中取得更為廣泛的應(yīng)用。

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